大脑半球实质切除术
目录
手术名称
大脑半球实质切除术
大脑半球实质切除术的别名
大脑半球切除术
分类
ICD编码
01.5201
概述
大脑半球实质切除术，实质上应是大脑半球切除术。为Krynauw1950年首先用来治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫痫的病人，取得了满意的效果。不但癫痫发作消失，而且行为改善，偏瘫不加重，智商增高，神经功能也有所恢复。有人统计17个医院共88例大脑半球切除的效果，术后癫痫消失者达77.3%，改善者占18.2%，无改善者只有4.5%。手术致残率占17%，死亡率为4%，但由于晚期并发症发生率高，常因轻微头部外伤，神经症状恶化（颅内出血，含铁血黄素沉积症）而突然死亡。经典的大脑半球实质切除术在某些单位已摒弃不用，但经改进可预防晚期并发症，故作为治疗癫痫的有效手术之一。
适应症
大脑半球实质切除术适用于：
1.婴儿偏瘫伴顽固性癫痫及行为障碍者。
3.偏侧巨脑症（hemimegaloencephaly）。
禁忌症
4.病人无对侧偏瘫者。
5.语言中枢位于异常侧半球者。
术前准备
1.多次EEG检查，证实致痫灶局限于一侧大脑半球。
2.CT或MRI检查，证实一侧半球有异常改变。
3.Wada试验：当EEG示正常侧半球有异常放电时应行此试验，将阿米妥钠注入异常半球侧的颈内动脉时，正常和异常半球的癫痫发作波消失，表示正常半球的异常放电是镜灶。但若正常半球持续有癫痫发作波，常表示正常半球有独立的致痫灶。同时还可用此试验作失语检查，以明确何侧为优势半球。
麻醉和体位
手术步骤
1.经典的大脑半球实质切除术（classical hemispherectomy）
（1）做一大的额顶枕颞弧形头皮切口，钻6～7个骨孔，做一大骨瓣开颅（图4.9.4-1）。
骨瓣离矢状窦1cm减少矢状窦旁蛛网膜粒损伤出血。马蹄形切开硬脑膜，翻向矢状窦侧，近颅骨边缘硬脑膜用丝线悬吊缝合于骨膜上。肉眼可见蛛网膜增厚，脑萎缩，并可呈多囊性改变，为使操作便利，可行脑室穿刺放出脑脊液，使脑塌陷。
（2）显露外侧裂，将蛛网膜撕开，牵开额颞叶，向鞍旁检查。游离解剖颈内动脉及其分叉部，找到大脑中动脉及大脑前动脉，在大脑中动脉分出豆纹动脉的远端用银夹双重夹闭后切断。在大脑前动脉分出前交通动脉的远端将动脉用银夹夹闭后切断（图4.9.4-2）。可减少切除半球侧的血供。
（3）在大脑皮质表面，用双极电凝将进入矢状窦旁的引流静脉（大脑上静脉）一一电凝切断。接着，将颞叶后部抬起，将Labbé静脉及其枕叶上的引流静脉电凝切断，沿颅中窝底向小脑幕切迹探查，打开环池蛛网膜，在大脑后动脉分出后交通动脉的远端做双重银夹夹闭切断（图4.9.4-3）。
（4）沿大脑纵裂将半球牵开，显露胼胝体，从胼胝体嘴和膝部向后切开至压部。进入侧脑室于尾状核之上，切开脑中央白质，直至下角内，将颞叶内侧面的海马及钩回切除。保留基底节和丘脑，整块切除一侧半球。
（5）将侧脑室脉络丛切除，严密缝合硬脑膜。复位骨瓣，按层缝合骨膜、肌肉、皮肤。硬膜外放导管负压引流。
2.改良的大脑半球实质切除术（modified hemispherectomy）
切除半球的主要步骤同前。只是在缝合硬脑膜时不是原位缝合，而是将硬脑膜翻向中线缝于大脑镰、小脑幕和前、中颅窝底的硬脑膜上，以缩小硬脑膜下腔。并用肌片堵塞同侧Monro孔，固定缝合于颅底硬脑膜上（图4.9.4-4）。目的是预防硬脑膜下血肿形成和阻止残腔和脑室系统相交通，防止血液灌入脑室。以达到减少晚期的颅内出血和脑表面含铁血黄素沉积症。
3.功能性大脑半球实质切除术（functional hemispherectomy）
指功能上完全切除，而在解剖上为次全半球切除而言。它将保留的部分额叶和顶枕叶与胼胝体和上脑干分开。
（1）于矢状线内缘做一较大的“U”形皮瓣切口，骨瓣亦要大，使之在胼胝体嘴部容易接近额叶，在胼胝体压部易接近顶叶，要咬去颞肌下的颅骨使易于显露颞叶下面。切开硬脑膜，应进行ECoG检查，根据癫痫放电灶，部分结合形态学改变决定保留多少额叶和顶枕叶。
（2）在外侧裂以上电凝额叶，中央和顶盖区脑表面（图4.9.4-5）用细吸引器或CUSA向皮质深处切入直至显露脑岛为止。接着用吸引器将切口延伸向上到额叶和顶叶，电凝并切开软脑膜。当脑室扩大时，皮质切开时常易进入脑室。然后，切口的两缘向下延伸到半球内侧面的扣带回和额、顶叶内侧面（图4.9.4-6）。
皮质切口的两缘刚好在扣带回之上相连接。此时暂时保留扣带回在原位，以免损伤位于胼胝体表面两侧大脑前动脉的主干。整块切除额叶后部，中央区和顶叶前部的脑组织。其后用吸引器在软膜下切除扣带回及胼胝体下回，暴露出有软膜覆盖的大脑前动脉。
（3）将额叶白质刚好在胼胝体嘴部的前方切除，并向下至大脑镰上的软脑膜层，顶叶白质刚好在胼胝体压部之后切除，并向下到大脑镰和小脑幕。残留的额叶前部和顶枕区从上脑干和胼胝体切开使其失去连接，并切除颞叶（图4.9.4-7）。
（4）颞叶切除：于顶叶皮质切口的平面开始切除颞叶，皮质切口正好在大脑外侧裂之下，向下深到脑岛，并沿着颞叶尖端切至钩回。顺着颞上回切口向后至顶叶，然后向下延伸至颞叶下面，沿梭状回向前延伸与颞叶尖端的切口相会，当脑室显著扩大时，通常打开脑室下角，可整块切除颞叶，不留任何白质（图4.9.4-7）。
在脑室下角尖的内侧可以见到杏仁核的凸出部分，可用吸引器吸除之，但要保护内缘，以免损伤下丘脑。将海马脚和其体从软脑膜床上完全切除，同时将残留的梭状回和海马的灰质切除，应小心地保护好内侧软脑膜层，防止损伤基底池中的神经和血管。
任何残留的颞上回的灰质、Heschl区和钩回都应从软脑膜表面切除掉。不必切除岛叶，但它常萎缩难以辨认。有人亦将岛叶切除。在岛叶的前缘用银夹夹闭和电凝外侧裂中的侧裂动脉，可减少术后出血。
（5）关颅：尽可能完全切除或电凝脉络丛。严密缝合硬脑膜，并将硬脑膜悬吊缝合固定于颅骨边缘。并可在骨瓣中央用细钻钻一对小孔，通过小孔将硬脑膜悬吊在骨瓣上。在硬脑膜外或帽状腱膜下置负压引流管，可预防术后皮瓣下积液。缝合骨膜，分两层缝合头皮。
术中注意要点
1.先处理好应切除的大脑半球的主要血管，减少术中或术后的出血并发症。
2.术中仔细止血，预防术中、术后的失血性休克。
3.切除脉络丛，减少脑脊液漏的发生。
4.在改良式大脑半球切除时，应保留透明隔的完整。
5.硬脑膜应严密缝合，不漏脑脊液为止。
6.术中在脑室内操作时，应避免血液进入第三脑室，应用带线脑棉将室间孔暂时塞住。
7.应保留完整的基底节和丘脑不受损伤。
术后处理
1.术后次日开始每隔1～2天应做腰椎穿刺放出血性脑脊液，直至不再含血和脑压正常为止。
2.术后24h体温可升高至39～40℃。持续7～10天后逐渐下降，应用退热剂降温。
3.送ICU监护，防止失血性休克、急性脑干移位、颅内出血等并发症。
4.常规应用抗癫痫药，1年后减药或停药。
5.其他同脑皮质切除术。
并发症
有切口感染，颅内出血，急性脑干移位，梗阻性脑积水。晚期并发症主要是脑表面含铁血黄素沉积症（cerebral hemosiderosis），后者多在术后4～20年后出现。表现为精神萎靡、嗜睡、震颤、共济失调、慢性颅内压增高。X线和CT扫描发现残留脑室扩大，切除半球的腔内液体蛋白含量高，并有含铁血黄素。常因轻微头部外伤，神经系统症状恶化而突然死亡。如能及时行脑脊液分流术，可减轻症状。目前经典的大脑半球切除已被改良的和功能性大脑半球切除所取代。
