妄想性障碍

妄想性障碍的治疗

妄想性障碍心理治疗疗效欠佳。

治疗一般与精神分裂症的治疗相同：

精神分裂症的治疗分为急性期治疗（8～10周）、巩固期（4～6月）治疗和维持期（2～5年以上）治疗。开始治疗前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等。

抗精神病药物

目前抗精神病药物分为第一代和第二代抗精神病药物。

常用抗精神病药物、主要不良反应及有效剂量范围（小剂量起始）表

分类及药名	过度镇静	体位性低血压	抗胆碱作用	锥体外系症状	剂量范围（mg/d）
氯丙嗪	高	高	中	中	25～600
奋乃静	低	低	低	中	4～40
氟哌啶醇	低	低	低	高	2～20
舒必利	低	低	低	中	200～1200
癸氟奋乃静	低	低	低	高	12.5～50mg/2～3周
五氟利多	低	低	低	高	20～120mg/周
氯氮平	高	高	高	低	25～600
利培酮	低	中	低	中	1～6
喹硫平	高	中	中	低	150～750
阿立哌唑	低	中	低	低	5～30

（1）第一代抗精神病药物的局限性：①不能改善认知功能，如药物不能改善执行功能、工作记忆、语言与视觉运动、精细运动功能，虽然能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。②对阴性症状作用微小。③约有30%的患者其阳性症状不能有效缓解。④引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例高，常导致患者用药的依从性不佳。还可能引起其他严重的副作用。⑤药物对患者工作能力的改善作用较小。过度镇静也可影响工作能力和生活质量。

（2）第二代抗精神病药物的局限性：可出现以下不良反应，①锥体外系症状：第二代抗精神病药物比第一代要少而轻，发生与剂量密切相关；②高泌乳素血症；③心电图QTc间期延长；④体重增加及糖脂代谢异常等。

不良反应和处理

（1）过度镇静：多见于治疗开始或增加剂量时。处理：将每日剂量的大部分在睡前服用，严重者应该减量，并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业等危险活动。

（2）体位性低血压：多见于低效价药物、快速加量或剂量偏大时。处理：平卧或头低脚高体位、监测血压，必要时减量或换药，对症处理。

（3）锥体外系症状：包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等。处理：①可以合并抗胆碱能药物或β受体拮抗剂；②缓慢滴定，适当降低药物剂量或者换药。

（4）高泌乳素血症：可引起闭经、泌乳、性功能改变和骨质疏松等。处理：减量或换用不引起高泌乳素血症的药物，也可以加用某些中药治疗。

（5）体重增加：长期抗精神病药物治疗可引起体重增加、高血压、高血糖、高血脂。处理：减量或换用不引起体重增加的药物，建议健康生活方式，如控制饮食、增加运动等。

（6）心血管系统毒性：包括体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变（可逆性非特异性 ST-T波改变，T波平坦或倒置和Q-T间期延长）等。处理：监测生命体征及心电图，对症处理，必要时换药。

（7）恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）：多见于药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病、紧张症患者、酒精依赖症患者等。严重者死亡率较高。处理：立即停药，进行支持治疗与对症治疗。

（8）血液系统改变：抗精神病药物可以诱发白细胞减少或粒细胞缺乏症，氯氮平多见。处理：密切监测白细胞，对症治疗或必要时换药。

用药原则

1．以单一用药为原则。

2．从低剂量开始，然后逐渐加到有效推荐剂量。若治疗不足4～6周，除非出现明显的难以耐受的药物副作用如锥体外系副反应等，否则不应换用不同类型的抗精神病药物。

3．氯丙嗪、奋乃静和氟哌啶醇是第一代抗精神病药，对核心的阴性症状作用微小，药物不良反应较大。

4．目前对于首发患者，如果条件允许应尽量选用第二代抗精神病药治疗。

患者仍不能配合的处理

1．由于这些患者意识清晰，妄想不荒谬，某些内容接近现实，患者无自知力，难以建立良好的医患关系，难以接受治疗，必要时经监护人同意可强制治疗。

2．如果患者仍不能配合治疗，可借某些躯体症状为缺口，打开局面，进行抗精神病药物治疗。

3．医师要随机应变，落实治疗计划。

概述

妄想性障碍（delusianal disorder）是以持久妄想为特征的精神障碍，妄想内容及出现时间常与患者的生活处境有关，常为被害、诉讼、嫉妒、疑病或夸大性的。除了与妄想或妄想系统直接相关的行为和态度外，情感、言语和行为均正常。可偶有幻觉或抑郁症状。包括偏执狂、偏执性精神病和偏执状态、妄想痴呆（晚发性）、关系妄想。