小脑扁桃体下疝畸形临床路径（2009年版）

基本信息

《小脑扁桃体下疝畸形临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年9月04日《卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕140号）印发。

发布通知

卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕140号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了颅前窝底脑膜瘤、颅后窝脑膜瘤、垂体腺瘤、小脑扁桃体下疝畸形、三叉神经痛、慢性硬脑膜下血肿等神经外科6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制定各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况及时反馈我部医政司。

二○○九年九月四日

临床路径全文

小脑扁桃体下疝畸形临床路径（2009年版）

一、小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）

行枕下中线入路减压术（ICD-9-CM-3:01.24）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.临床表现：

（1）病情通常进展缓慢，多呈进行性加重，临床症状可与畸形程度不一致；

（2）神经根症状：枕项部疼痛，上肢麻木，肌萎缩，言语不清，吞咽困难等；

（3）上颈髓及延髓症状：如四肢乏力或瘫痪，感觉障碍，椎体束征阳性等；

（4）小脑症状：常见为眼球症状，小脑性共济失调等；

（5）如合并脑积水，可有颅内压增高症状，通常合并脊髓空洞。

2.辅助检查：

（1）枕颈部MRI检查：显示小脑扁桃体下降至枕大孔水平以下；

（2）头颅CT或MRI可显示合并脑积水；

（3）颈部、胸部MRI了解是否合并脊髓空洞；

（4）颅颈交界区X线片、CT和MRI是否合并颅底畸形。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗，手术首选枕下减压术。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属详细交待病情。

3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现因脑积水导致的严重颅内压增高征象，必要时予急诊手术。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q07.0小脑扁桃体下疝畸形疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）4 天。

1.所必需的检查项目：

（1）血常规、血型，尿常规；

（2）肝肾功能、血电解质、血糖；

（3）凝血功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

（5）胸部X光片、心电图；

（6）颈椎MRI，头颅CT；

（7）肌电图、体感及运动诱发电位。

2.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

2.预防性用抗菌药时间为术前30分钟。

3.如置管引流，手术后可预防性应用抗菌药物3-5天。

（八）手术日为入院第5天。

1.麻醉方式：全麻。

2.手术方式：枕下中线入路减压术。

3.手术内固定物：颅骨和脊柱固定材料。

4.术中用药：激素。

（九）术后住院恢复10天。

1.必须复查的检查项目：血、尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，凝血功能，颈椎MRI，头颅CT，肌电图、体感及运动诱发电位。

2.术后用药：激素，视病情应用脱水药物。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，饮食恢复，各项化验无明显异常，体温正常。

2.复查头颅CT及MRI显示枕下减压满意。

3.切口愈合良好。

（十一）变异及原因分析。

1.术后继发硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长与费用增加。

2.术后切口感染、渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。

二、小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单

适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）

行枕下中线入路枕下减压术（ICD-9-CM-3:01.24）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：15天

时间	住院第13日 （术后第8天）	住院第14日 （术后第9天）	住院第15日 （术后第10天）
主 要 诊 疗 工 作	□ 切口拆线	□ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果	□ 确定患者可以出院 □ 向患者交待出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录
医 嘱	□ 换药 □ 切口拆线	□ 二-三级护理 □ 普食	□ 出院通知 □ 出院带药
护 理 工 作	□ 观察患者一般状况 □ 注意患者的营养状况	□ 观察观察患者一般状况 □ 注意患者的营养状况	□ 帮助患者办理出院手续
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

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