左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
手术名称
左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
左前胸小切口冠状动脉旁路移植术的别名
LAST CABG；left anterior small thoracotomy CABG；左前胸小切口冠状动脉搭桥术；左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术
分类
心血管外科/冠状动脉硬化性狭窄的外科治疗/冠状动脉旁路移植术/微创冠状动脉旁路移植术
ICD编码
36.1005
适应症
左前胸小切口冠状动脉旁路移植术主要应用于单支前降支或合并对角支病例。
手术步骤
左内乳动脉于胸骨左缘第4肋软骨平面很靠近冠状动脉前降支，所以当做冠状动脉造影提示左前降支近端病变不适宜作PTCA时，在拔除造影导管前给左内乳动脉注射造影剂，进一步了解内乳动脉情况是必要的。这类手术不能观察心脏情况，术中经食管进行超声心动图监测室壁运动，对重症病例应选择性应用，另外体外除颤电极亦应事先安置和连接好。
根据切口的需要，患者选平卧或左侧垫高20°～30°卧位，对前胸直到上腹部消毒铺单。全麻，常温，一般选双腔气管插管，单侧通气。若靶血管为左冠前降支，切口时部位可选择在左胸前外第4肋间或左侧胸骨旁第3、4肋间，长约10cm，显露内乳动脉，从外侧进行游离。早期经验不足时可切除第4肋软骨以助显露。若应用胸腔镜游离内乳动脉，再分别在腋中线第3和第5肋间另做2个操作孔，放入特制电烙器、镊子等手术器械，在电视胸腔镜监测下游离内乳动脉（图6.46.1.3.2-1）。内乳动脉游离范围上至第1肋，下达第5、6肋水平。垂直切开心包，应用牵引线悬吊起心包切缘显露左前降支。观察游离的内乳动脉到达左前降支拟行吻合区有无张力，必要时做进一步游离（图6.46.1.3.2-2插图）。在做冠状动脉吻合口前，先静脉给予β受体阻滞剂艾司洛尔（esmolol）或钙通道阻滞剂硫氮卓酮（diltazem）以减慢心率和心搏幅度，硫氮卓酮还有防止动脉痉挛作用。给予肝素100mg和硝酸甘油有利减轻心肌缺血性损伤。有时可于心表冠状动脉切口上下方安置一马蹄形稳定器，给予一定压力限制心脏局部活动。然后直视下切开冠状动脉，用7-0聚丙烯线做内乳动脉的远端与左冠状动脉吻合。吻合时第1助手应用空针注水冲刷或应用吸引器吸去切口回血。若切口回血多，还可于切口上下端各缝一阻闭线临时阻闭该段冠脉。亦可使用冠状动脉腔内空心阻断器，保持手术野清晰，以便更精确吻合。吻合口完成后，移去内乳动脉上狗头钳，观察移植物血流通畅情况和止血是否确实（图6.46.1.3.2-2）。停用esmolol使心率恢复，并应用鱼精蛋白中和肝素，按常规关胸。
