幻肢痛
【概述】
幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种,如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。各种药物治疗往往无效。对幻肢痛的发生原理，目前尚无统一意见，西医亦乏有效疗法。
中医无类似病名，多认为系由于外伤切割，痰浊瘀血阻滞经络，日久心肝心虚，脑失荣养，神魂失调，则出现如梦寐变幻的幻肢痛。
针灸治疗幻肢痛的首篇报道，见于1959年［1］，为一例截肢后幻肢痛个案。六、七十年在开展针刺麻醉及循经感椟现象研究过程中，人们发现刺激截肢痛病人患肢残端，可使针感放射至缺失的部位［2］。但很少有针刺治疗本病症的文章。自八十年代迄今，已有多篇临床资料，虽然例数积累尚不多，但基本上证实针刺有较好的效果。当然，进一步寻求更多有效的刺灸之法及探索其治疗机理，仍十分必要。
据临床报告，50%以上的截肢病人术后伴有幻肢痛(phantom limb pain)。［1，2］然而，至今尚无缓解幻肢痛的有效手段。近几年基础医学和临床医学研究初步显示，幻肢痛与“大脑皮质功能重组”(cortical reorganization)之间有着密切关系，［3～8］ 为临床缓解幻肢痛提供了新的思路。
1 截肢与大脑皮质功能重组
过去人们一直认为哺乳动物成年后其大脑皮质的形态结构和功能分区是相对稳定不变的。而新近的研究结果对此又有了新的认识。当切断成年猴正中神经9个月后，大脑皮质躯体感觉区(primary somaosensory area SI)内原来感受正中神经传入的部位转变成感受与切断神经支配的皮质相邻的皮肤传入信号，并提示成年猴大脑皮质的分区并非绝对不变。换言之，成年后躯体传入系统很可能具有相当程度的功能重组能力。另一报告显示［9，10］一个C2至T4段脊神经后根切断12年的猴子，发现与损伤同侧大脑皮质相比，损伤对侧大脑皮质躯体感觉区内面部与手代表区的分界线(face-hand border)向正中线移行10～14cm。去除外周感觉传入后大脑皮质可能出现功能重组，这已在动物实验得到充分肯定。［11，12］ 此外，应用非介入性磁共振成像技术(non-invasive magnetic resonance imageing)，在人体揭示了截肢后大脑皮质功能重组现象。成年人截肢后其对侧大脑皮质躯体感觉区内面部代表区扩大，并向中线方向伸入到被截掉的手的代表区。利用技术，截肢类似的大脑皮质功能重组现象相继被验证。［4～6，10，11］因此人类成年以后截肢仍可以导致相当程度的大脑皮质功能重组。那么功能重组的大脑皮质有什么生理意义呢?联系到截肢后常常出现的幻肢痛现象，大脑皮质功能重组是否与形成幻肢痛有关?
2 大脑皮质功能重组与幻肢痛
新近研究显示截肢后的大脑皮质功能重组很可能是产生幻肢痛的中枢机制之一。［5，6］截肢后伴有幻肢痛者，大脑皮质出现明显的功能重组现象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，无明显的皮质功能重组现象。大脑皮质功能重组的程度与幻肢痛的程度有关，而与无痛性幻肢感(non-painful phantom limb)之间无明显关系。［5］若给上肢截肢后伴有幻肢痛者应用臂丛麻醉，麻醉后幻肢痛明显缓解者，出现功能重组后的面与手感觉代表区的分界线(向中线有过移位)，在疼痛缓解期会向外侧移位，即有退回至功能重组前所在位置的趋势。而麻醉后幻肢痛不缓解者和无痛性幻肢感者，麻醉前后其面与手代表区的分界线无明显移位现象。这项研究进一步说明，截肢后的大脑皮质功能重组可能与幻肢痛的形成有直接关系。
应用正电子断层成像技术(pisitron emission tomography,PET),正常人痛刺激所诱发的神经活动出现在扣带回前部(anterior cingulate cortex)，而躯体感觉代表区皮质活动则没有明显改变。提示，正常成人大脑皮层的痛觉感受区与慢性痛者(包括幻肢痛)的痛觉感受区可能不同。
3 幻肢痛的体表触发区
截肢后刺激体表某些区域可能诱发幻肢感，这些区域称之为“触发区”(trigger zones)。一侧上肢高位截肢并伴有幻肢感者在双侧面部、颈部、上胸部和上背部可发现多组触发区。若予触发区加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明显的人，能引起幻肢痛的触发区的数目就越多，同时大脑皮层功能重组的程度也越大。［3，5］ 在这组上肢截肢的研究对象上，腰部、下腹部及双下肢均未发现触发区存在。触发区的大小可随时间推移而改变，但始终与幻肢间有明确的对应关系。
4 幻肢痛的神经机理
导致大脑皮质发生功能重组的具体过程是多方面的，可能存在于外周和中枢神经系统的不同水平。
幻肢痛者，臂丛麻醉后有皮质功能重组程度变小的现象，提示外周传入信号在大脑皮质功能重组过程中的重要性。［6］慢性腰背痛者大脑皮质躯体感觉区也发生功能重组。［13］说明外周伤害性刺激传入可能是引起大脑皮质功能重组的主要原因之一。
截肢后不同时间幻肢痛的形成机制可能不同。术后早期，来自受损神经的伤害性刺激传入和“重现”(unmasking)，某些正常存在的“神经纤维联系”的功能，对形成早期出现的幻肢痛和触发区现象可能有关。此后，中枢不同水平相继出现的可塑性改变和持续来自受损神经以及来自体表触发区的伤害性刺激，可能进一步促进大脑皮层的功能重组过程。当大脑皮层的功能重组达到一定的程度后，即可能形成长时间出现的幻肢痛和体表触发区现象。
5 幻肢痛临床护理的新动向
综上所述，截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中枢神经系统的可塑性改变，尤其是大脑皮质躯体感觉区的功能重组，外周的感觉传入则构成影响皮质功能重组的主要因素。这些研究结果对幻肢痛的临床护理工作具有一定的指导意义。
5.1 幻肢痛者的心理和临床表现
截肢后初期，患者从心理上难以接受业已存在的事实，无法摆脱伤肢所带来的心理上的创伤。截肢使患者丧失了完整的自我，与常人有异，就基本人而言，可以造成生活和工作的不便，时常需人照顾和关心，会对周围人带来不便。就日益竞争激烈的社会而言，存在着将失去工作的危机，也就是会使患者丧失赖以生存的社会。肢体残废人往往处于众人瞩目之中，可能被世人投以怪异的眼光，给患者带来精神上的压力和痛苦。这也使患者会经常回忆以前的美好情景，完整的四肢给其带来的欢乐，因此，截肢后短时期难以使患者改变原有的思维和动作习惯。一个下肢截肢的患者，经装假肢后总感残肢痛，其原因在于患者无法接受的事实，便觉着伤肢犹存。因此，心理上的障碍与幻肢痛密切相关。
5.2 心理护理
患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上，而期待局部措施来缓解，其实根本原因是中枢神经系统，残肢的局部处理如服镇痛剂实际上是一种无法达到最终有效的止痛效果。要使患者改变幻肢痛的认识，首先要使患者接受截肢的事实，既看到伤肢造成的危害和痛楚，也应认识到截肢可以保全生命。从心理上给予安慰，生活上给予关心和帮助，结合患者的兴趣，引导其转移注意力，如进行体育活动、娱乐和学习等来解除精神上的压力，加强肢体的训练是转移注意力的有效办法。通过训练，使患者改变既往的运动习惯，重新适应生活和工作，走向社会。实验证明，当某个(某些)中枢兴奋时对其它中枢(保护痛觉中枢)具有抑制作用，使患者能够忘却既往痛苦的记忆。
5.3 残肢局部护理
鉴于残肢局部伤害性传入可能促进皮质功能重组和幻肢痛的形成，［5，6］以及非伤害性刺激可诱发幻肢痛等现象。我们建议应尽可能减少对残端的各类刺激。临床实际工作中常常有这样的情况，患者用局部抚摸和按摩、热疗等方法来暂时缓解幻肢痛的程度，实际上收效甚微。而本综述的资料提示，减少残端局部各类刺激传入(特别术后早期)，更有利于控制幻肢痛的程度。同时应该指出，常用的镇痛剂并不能减少伤害性刺激从外周传入中枢，要提醒患者减少局部按摩是可行途径之一，这一措施本身就是帮助患者分散注意力的一个有效方法。
5.4 尚需在实践中探讨的问题
幻肢痛患者面部、颈部、上胸部以及残肢的触发区现象是一个很值得深入探讨的问题。目前看来，减少触发区内的痛刺激对减轻幻肢痛很有益。然而，能否通过施予体表某些触发区，以某种性质的刺激来影响截肢后大脑皮质功能重组的过程，进而达到控制幻肢痛程度的目的，仍待进一步研究。
据多数做了截肢手术的人报告，在截除术后不久就觉得有一个虚幻的肢体，几个月后，将近30%的截肢病人感到幻肢疼痛，将近5%的病人悲痛地诉说他们感到截除的肢体极度疼痛。有少数幻肢痛病人甚至在碰触身体其他部位或情绪扰乱时，也会引起或极大地增强这种疼痛。迄今这种现象还不能用现有的生理学知识来解释，切断脊髓丘脑束也不能永久地消除这种幻痛。
【治疗】
体针加头针
(一)取穴
主穴：分组。1.风池、风府、四神聪、神庭、内关、神门。2.感觉区上1/5(头针穴)。
配穴：腰夹脊、环跳、秩边、阳陵泉、足三里、丰隆、悬钟、太冲。
(二)治法
主穴每次取一组，头针穴取健侧，双穴均取两侧，二组可轮换使用。配穴除腰夹脊取双侧，环跳、秩边取患侧，余穴均取健侧。每次取2～3穴，交替选用。以28号1.5寸针，刺入得气后平补平泻。风府、风池不留针，余穴留针30分钟。针刺时注意诱发出针感向大腿、小腿或足部传导，往往会增强止痛效果。头针穴，进针至要求深度后，接通电针仪，用连续波，频率为200次/分，电流强度以可忍受为度，通电30～40分钟。患肢残端局部发凉者，可用艾条在该处施雀啄灸，至皮肤潮红为度。上法每日1次，须连续治疗3～4周。
(三)疗效评价
疗效判别标准：缓解：疼痛及其他症状完全消失；显效：疼痛程度减轻50％以上；有效：疼痛程度减轻25％以上；无效：疼痛及其他症状略有或均无改善。
本法主要治疗下肢幻肢痛，共治24例，结果：缓解5例，显效8例，有效7例，无效4例，总有效率83.3％[3,4]。
体针
(一)取穴
主穴：分组：1.尺泽、内关、肩Yu、曲池、合谷；2.环跳、阳陵泉、委中、足三里、悬钟、涌泉。
配穴：亦分组。1.天泉、少海、神门、外关、后溪、养老；2.阴陵泉、三阴交、公孙、蠡沟、承扶、昆仑。
(二)治法
采用巨刺法，即均取健侧穴治疗。其中：主穴与配穴的第一组用于上肢幻肢痛，第二组用于下肢幻肢痛。主穴为主，酌加配穴，针刺时针尖略偏向下，针刺得气后施用大幅度提插或捻转手法，使针感循经向下放散。留针10分钟。每日1次，7目为一疗程，疗程间隔3日。
(三)疗效评价
经观察，本法对幻肢痛有较好的效果，一般一疗程可愈［5］。
耳穴埋针
(一)取穴
主穴：神门、相应点。
配穴：皮质下、肾上腺。
相应点位置：指缺肢在耳廓的相应部位探寻得的痛觉敏感点。
(二)治法
主穴为主，疗效不显时加用或改用配穴，每次取1～2穴。多取患侧，亦可取对侧或双侧。耳廓常规严格消毒后，用镊子夹持揿针式皮内针刺入。进针时以患者感到疼痛或胀重感为佳，进针深度以刺过软骨、不刺穿对侧皮肤为度，用胶布固定。嘱病人每天按揉埋针处2～3次，每次～10分钟。若幻肢痛发作，为随时按压。3～5日更换1次。注意：埋针期间，耳廓切勿弄湿或污染，以防感染。一旦埋针局部有红肿疼痛现象须立即请医生处理。
(三)疗效评价
以上法共治13例，对幻肢痛有较好的止痛效果［6］。
【主要参考文献】
［1］第二军医大学神经精神科教研室及中医教研室。中华神经精神科杂志 1959;(3):217。
［2］中医研究院编。针灸研究进展。人民卫生出版社 1979:33,北京。
［3］邢贵方。针灸治疗幻肢痛9例。中医杂志 1995;32(12):729。
［4］邢贵方。针灸治疗幻肢痛15例。北京中医药大学学报 1994;17(6):34。
［5］王盛波，等。巨刺法治疗幻肢痛。吉林中医药 1986;(4):16。
［6］刘桂良。耳穴埋针治疗肢幻觉症 贵阳中医学院学报 1990;(3):36。
