心脏电生理检查

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操作名称

心脏电生理检查

适应症

心脏电生理检查适用于:

1.确定房室传导阻滞的精确部位。

2.鉴别异位激动的起源(如室上性激动与室性激动的鉴别)。

3.对预激综合征进行精确分型。

4.检查窦房结功能

5.明确某些异位性心动过速的折返机制。

6.对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现象(如隐匿性传导、空隙现象等)。

7.晕厥原因不明。

8.心律失常考虑介入性治疗或植入起搏器。

9.抗心律失常药筛选药理学研究。

心脏电生理检查的禁忌证

1.严重心功能不全

2.长QT间期且伴室性心动过速。

3.全身感染、局部化脓、细菌性心内膜炎。

4.出血性疾病和严重出血倾向。

5.严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、恶病质。

6.不具备心电生理检查条件。

用品及准备

电生理检查室的基本要求和设备

1.严格无菌的导管室。

2.有电视监视器的X线机。

3.多导电生理记录仪。

4.多极电极导管。

5.心脏监护仪和电复律设备。

6.必要的急救药品和设备。

1.导管电极

(1)心内导管电极:在盲端导管的远侧装有白金电极环,宽2mm,电极间距离为10mm。记录希氏束图的通常用三极电导管,每个电极在导管内有一导线从导管尾端通出连接记录导线,导管直径以7F较为合适。如欲在心房、心室内同时进行刺激或记录,应另准备二极或四极导管,前者只作刺激或记录用,后者一对电极作记录用。

(2)食管导管电极:为一特制的Z极电极导管,经鼻腔送入食管,在距鼻孔35cm左右(32-37cm)即达左心房水平,如再向下送4-5cm,则电极达左室后壁水平。以上为可进行心房或心室调搏的位置。

2.放大器

前极必须用浮地式隔离放大器,参见下表。

希氏束电图及其他部位心内心电图放大器有关指标

项 目 希氏束放大器 其他部位心内心电图放大器
频率范围 35~500Hz 0.05~100Hz
输入阻抗 ≥5MΩ ≥5MΩ
放大倍数 5×103~2×104 7×103~1.2×104
输入电流 ≤10-9A ≤10-9A
共模抑制 ≥86db ≥80db
本机噪声 ≤5μV(P-P) ≤30μV(P-P)
输入信号幅度 80~100μV(P-P) 3~10mV(P-P)
输出幅度 0.5~2V(P-P) 2~8V(P-P)
镉-镍蓄电池供电 ±12.5V 12.5V

3.示波器

多导程示波器(与记录仪的导程相同),其移动速度自25-200mm/s。检查时连续监测

4.多道生理记录仪

以16道以上较为合适。记录希氏束图时为保证各间期测量数值的准确,应用时记录体表心电图3个导联(如Ⅰ、aVF、V1或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。如果同时要记录右房上部、冠状静脉窦、右心室等各部电位,还需加用各自的心内记录导联,记录时走纸速度多用100-200mm/s。

5.磁带记录及回放装置

将磁带记录仪与放大器、示波器、记录仪连接。使检查全程的心内信号储存于磁带内,回放显示时择需要部分进行记录。如此则可较快速完成检查并大量节省记录纸张。但此项设备并非绝对必要。

6.程控刺激器(programmable stimula-tor)

如在记录希氏束图后,要检查窦房结功能、测定心肌不应期,诱发心动过速等,则需此项设备。此实为一特殊的脉冲发生器;其特点为可以在感知自然心律或起搏心律的基础上施加程控刺激。现举Metronic5325程控刺激器有关指标如下:①程控心率调节范围:S1~S1,200~1999±1ms;S1~S2,2~999±1ms;S2~S3,2~999±1ms。②迟延时间:0~9±0.1ms。③输出脉冲:宽度1.8±0.2ms;幅度范围0.1~20mA±10%。④敏感度:校正信号,15ms正弦方波;调节范围0.5~10mV。⑤直流供电:9V。

当通过食管电极进行心房或心室起搏时,常用脉宽10~20ms的刺激,使起搏阈值在10mA以下(30~40V),达左心房部位。如再向下送4~5cm则电极到达左室后壁部位。上述两个部位可进行心房或心室的调整与心电记录。

方法

1.基本技术

2.导管技术 经皮穿刺左锁骨下静脉或左上肢贵要静脉,把电极导管放置冠状静脉窦,记录左心电活动。经右股静脉穿刺,电极导管放置高右房,希氏束和右室心尖部分别记录高右房、低右房、希氏束和右室的电活动。

3.常用起搏与刺激程序

(1)分级递增刺激:先由比患者固有心率或基础心率快10~20次/分的频率开始起搏,然后每级递增起搏率10次/分。每次持续时间30秒至1分,直至出现2∶1房室传导阻滞。以后测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏阻滞点及2∶1阻滞点的确立。

(2)心房及心室程控期前刺激(程序早搏刺激法):程控输入一个或多个期前刺激,进行程序扫描。本法应用测传导系统的不应期,诱发或终止室上性及特发性室性心动过速,对预激综合征附加束的确诊、阐明房室结双径路及揭示房室传导裂隙现象。

(3)连续递增刺激:使用较低频率开始起搏,继而缓慢地逐渐递增起搏率,以达到所要求的1∶1夺获,记录最快的起搏频率。

4.希氏束电图(HBE)

(1)测量方法

①P-A间期:自体表EKG的P波开始处至HBE的A波开始,代表心房的传导时间。正常值儿童12~45ms,成人25~45ms>60ms提示房内传导阻滞。

②A-H间期:HBE的A波起始至H波的始点。为房室结的传导时间。正常值儿童58~89ms,成人50~120ms。>120ms提示房室结区传导阻滞。此间期可明显受植物神经张力的影响。

③H-H'间期:为H波本身的宽度。为希氏束的激动时间。正常值儿童9~19ms,成人10~20ms。>20ms提示希氏束内传导阻滞。

④H-V间期:H波起始点至V波的起始点,为激动由希氏束至心室的传导时间。正常值儿童30~50ms,成人35~45ms。>60ms表示传导阻滞。此间期较少受植物神经张力的影响。

⑤V间期:为V波本身的宽度。正常值儿童62~120ms。

希氏束电图与传导系统的解剖关系及其临床意义见图1。

(2)临床应用:从电生理观点,各种传导阻滞按阻滞部位分型,HBE分为希氏束上、希氏束内及希氏束下三类。

一度房室传导阻:滞阻滞部位:A.心房内阻滞:P-A间期>50ms,而A-H、H和H-V间期正常;B.房室结内阻滞:A-H>120ms,而P-A、H-V间期正常;C.希氏束内阻滞:H-H'间期延长>20ms;D.束支阻滞:H-V间期>50ms。束支阻滞又有多种类型。

二度房室传导阻滞

A.二度Ⅰ型A-VB部位主要是房室结阻滞。表现为A-H间期进行性延长,直到完全阻滞,而H-V间期正常。少数患儿可在希氏束内或希氏束下阻滞,表现为H-H1或H-V间期延长,直至完全消失。

B.二度Ⅱ型A-VB的阻滞部位多在希氏束下。希氏束下阻滞的特征是A-H正常,H-V间期延长。不能下传的H波后无V波。

③三度房室传导阻滞 阻滞部位在希氏束上、希氏束内及希氏束下。

A.希氏束上阻滞多为先天性A-VB引起。HBE特征为A-H阻滞(房室结内阻滞),A波后无H波,而V波前有H波,H-V固定,A波与V波无固定关系。

B.希氏束内阻滞:H-H'分离,A-H及H'-V完全脱节,每个V波前有H'波。

C.希氏束下阻滞:表现为H-V阻滞,A波后无H波,A-H间期固定,但H不能下传,其后无V波。

5.窦房结功能检查

(1)窦房结功能测定

①窦房结恢复时间(SNRT):S1 S2分级递增方法刺激突然停止至恢复窦性心率的第一个P波时间,SNRT<1500ms为正常。由于SNRT易受心率影响,通常用校正窦房结恢复时间(CSNRT)。小儿CSNRT正常值为151.2(80~270)ms。>275ms时考虑窦房结起搏功能异常。SNRT指数,小儿>166%为异常。

②窦房传导时间(SACT):SACT=[(A2-A3)-(A3-A4)]正常小儿<100ms。成人<150ms。A2-A3为起搏前窦性心律,A3-A4为起搏后第一个窦性心律。

(2)临床应用:对病态窦房结诊断阳性率达90%以上。部分病人有假阴性。SNRT反映窦房结自动起搏功能。由于SNRT受心率影响明显,如CSRI>275ms,或SNRT(P-P)>166%时,考虑为窦房结起搏功能异常。SACT>100ms为窦房传导异常。

6.射频导管消融术 射频导管消融术是通过导管电极在心内膜放电,引起局部组织电热凝固(电灼烧),阻滞异常折返激动传导途径或直接消除异位起搏点。目前开展射频导管消融术的疾病有:①自律性房性心动过速/心房扑动;②房室结折返性心动过速;③预激综合征附加传导束(旁路)所致房室折返性心动过速;④特发性室性心动过速。严重并发症主要为完全性房室传导阻滞心包填塞。死亡率约0.2%。

注意事项

1.做好术前准备 详细病史和体格检查;出、凝血时间,肝、肾功能,乙肝相关抗原抗体,如可能尚须检查HIV;心电图及心脏超声心动图;如果病史和查体提示某些脏器的问题,则需要做相关进一步检查如胸片等;若患者患有其他相关疾病,则需要了解后者的严重程度、预期生存期以及是否影响射频消融治疗过程。

2.术前知情同意 知情同意书必须由患者本人签署,或由患者委托他人代为签署。签署前必须向签署者讲清楚患者将要接受的治疗,包括治疗过程、治疗目的、成功率、失败率和可能的并发症(危险性)及其发生率。根据我国国情还需要说明治疗费用,有时还须了解支付能力和方式。

3.禁食 儿童根据是否需要全身麻醉决定是否要求禁食8h。

4.药物使用 除非有特殊需要,一般要求停用抗心律失常药物至少5个半衰期。停用胺碘酮至少1个月。部分患者需要术前开始使用镇静剂。若需要静脉内麻醉则应通知麻醉科到位。

5.术中做好心电、血压监测 除了电生理过程中能监测到的心电以外还需要对患者的血压、血氧以及神志和肢体活动等进行监测。

6.液体补充 整个电生理过程中必须始终保持静脉通路畅通,既可以经静脉鞘也可以单独静脉穿刺给液。适当静脉充盈有利于静脉穿刺,对于心功能受限者补液速度和补液量则须限制。

7.肝素 左心导管操作和婴幼儿患者需要常规使用肝素。对需要穿房间隔的患者在穿间隔成功后需要使用肝素。

8.麻醉 对于年龄较小的患者(例如<9岁)多需要静脉全身麻醉使检查得以顺利进行。

9.X线 需要使用C形臂X线机。用铅皮对幼儿患者甲状腺区域和性腺区域加以保护。应该尽量减少X线曝光时间。


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