急性脑内血肿

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急性脑内血肿是指脑实质内的血肿,可发生在脑组织的任何部位,好发于额叶颞叶前端,占总数的80%,其次是顶叶枕叶约占10%左右,其余则分别位于脑深部、脑基底节、脑干小脑内等处。位于额、颞前份和底部的浅层脑内血肿,往往与脑挫裂伤硬脑膜下血肿相伴发,临床表现急促。深部血肿,多于脑白质内,系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致,出血较少、血肿较小时,临床表现亦较缓。血肿较大时,位于脑基底节、丘脑脑室壁附近的血肿,可向脑室溃破造成脑室内出血,病情往往重笃,预后不良。

急性脑内血肿的西医治疗

(一)治疗

急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同,均属脑挫裂伤复合血肿,两者还时常相伴发。手术方法多采用骨窗或骨瓣开颅术,于清除硬脑膜下血肿及挫碎糜烂脑组织后,应随即探查额、颞叶脑内血肿,予以清除。如遇有清除血肿后颅内压缓解不明显,或仍有其他可疑之处,如脑表面挫伤、脑回膨隆变宽,扪之有波动时,应行穿刺。对疑有脑室穿破者,尚应行脑室穿刺引流。对单纯性脑内血肿,发展较缓的亚急性病人,则应视颅内压增高的情况而定,如为进行性加重,有形成脑疝之趋势者,仍以手术治疗为宜。至于手术方法是采用开颅或是钻孔冲洗引流,则应根据血肿的液态部分多寡而定,如果固态成分为多时,仍以手术切开彻底排出血肿为妥。

近年来,由于CT的日益普及和穿刺技术的不断改进,穿刺治疗脑内血肿被越来越多的医生采用,成功率不断提高,脑内血肿量及合并伤程度相同的病人,应用穿刺治疗成功后,其后遗症较开颅手术者轻,治愈率高。

有少部分脑内血肿虽属急性,但脑挫裂伤不重,年龄大,血肿较小,不足20ml,临床症状轻,神志清楚,位于非主要功能区,无神经系统体征,病情稳定,或颅内压测定不超过3.33kPa(25mmHg)者,亦可采用非手术治疗。对少数慢性脑内血肿,已有囊变者,颅内压正常,则无需特殊处理,除非有难治性癫痫外,一般不考虑手术治疗。

(二)预后

脑内血肿量大或合并损伤严重者,病情恶化迅速,手术前神志清楚的病人术后病死率为6%,而术前昏迷的病人则高达45%。高龄病人及颞叶血肿病人病死率相对较高。单纯性血肿、病情进展较慢者,及时手术或穿刺治疗,预后多较好。

急性脑内血肿的病因

(一)发病原因

急性脑内血肿即伤后3天内血肿形成并产生临床症状体征,以额叶颞叶前部和底侧最为常见,多与脑挫裂伤及硬膜下血肿并存,系因顶后及枕部着力外伤额极颞极和额颞叶底面严重脑挫裂伤,皮质下动静脉撕裂出血所致。因着力点处直接打击所致冲击伤或凹陷骨折所致脑内血肿较少见,约占10%,可见于额叶、顶叶、颞叶、小脑等处。因脑受力变形或因剪力作用致脑深部血管撕裂出血所致基底节区、脑干及脑深部血肿罕见。

(二)发病机制

血肿形成的初期仅为一血凝块,浅部者周围常与挫碎的脑组织相混杂,深部者周围亦有受压坏死、水肿的组织环绕。约4~5天之后血肿开始液化,变为棕褐色陈旧血液,周围有胶质细胞增生,此时,手术切除血肿可见周界清楚,几乎不出血。至2~3周之后,血肿表面有包膜形成,内贮黄色液体,并逐渐成为囊性病变,相邻脑组织可见含铁血黄素沉着,局部脑回变平、加宽、变软,有波动感,但临床上已无颅内压增高表现。

急性脑内血肿的症状

急性外伤脑内血肿临床表现,与血肿的部位及合并损伤的程度相关。额叶颞叶血肿多因合并严重脑挫伤或硬膜下血肿,多表现颅内压增高症状意识障碍,而缺少定位症状与体征。脑叶血肿及挫伤累及主要功能区或基底节区血肿可表现偏瘫、偏身感觉障碍失语等,小脑血肿表现同侧肢体共济及平衡功能障碍脑干血肿表现严重意识障碍及中枢性瘫痪。顶枕及颞后着力的对冲性颅脑损伤所致脑内血肿患者,伤后意识障碍较重且进行性加重,部分有中间意识好转期或清醒期,病情恶化迅速,易形成小脑幕切迹疝颅骨凹陷骨折冲击伤所致脑内血肿,脑挫伤相对局限,意识障碍少见且多较轻,除表现局部脑功能损害症状外,常有头疼、呕吐、眼底水肿等颅内压增高的征象,尤其是老年病人因血管脆性增加,较易发生脑内血肿。

急性脑内血肿脑挫裂伤硬脑膜下血肿相似,病人于颅脑损伤后,随即出现进行性颅内压增高及脑受压征象时,即应进行CT扫描,以明确诊断。由于这类血肿多属复合性血肿,且常为多发性,故而根据受伤机制分析判断血肿的部位及影像学的检查,十分重要,否则,于术中容易遗漏血肿,应予注意。急性期90%以上的脑内血肿均可在CT平扫上显示高密度团块,周围有低密度水肿带,但2~4周时血肿变为等密度,易于漏诊,至4周以上时则呈低密度,又复可见。此外,迟发性脑内血肿是迟发性血肿较多见者,应提高警惕,必要时应作CT复查。

急性脑内血肿的诊断

急性脑内血肿的检查化验

1.CT扫描 表现为圆形或不规则形均一高密度肿块,CT值为50~90Hu,周围有低密度水肿带,伴有脑室池形态改变,中线结构移位等占位效应。常伴有脑挫裂伤蛛网膜下腔出血的表现。

2.MRI 多不用于急性期脑内血肿的检查。多表现为T1等信号,T2低信号,以T2低信号更易显示病变。

急性脑内血肿的鉴别诊断

急性外伤脑内血肿,在CT应用之前,难以与脑挫伤、局限性脑水肿肿胀、硬膜下血肿等鉴别,受伤机制、伤后临床表现等可做出初步定位,诊断性穿刺、手术探查是确诊和治疗的方法。CT问世以来,及时CT扫描可以确定诊断。

急性脑内血肿的并发症

1.如进行手术治疗后应严密观察病情变化,注意有无复发性及迟发性血肿,应及时处理。

2.继发性肿胀脑水肿

3.重症患者易并发上消化道出血,应早期采取相应措施加以预防。

4.长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良褥疮等,在加强护理措施的同时,应及时予以相应的处理。

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