开颅术
概述
开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗。从公元前的环钻术开始，经过长期不懈的研究改进，现在已达到相当完善的地步，目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的。这不仅是由于外科技术操作的提高，而且也是近年来外科手术器械、新的技术设备不断改进，止血方法日益完善，显微外科技术的推广应用，麻醉方法及术中各项生命体征的监测，防治脑水肿，降低颅内压等综合措施进步的结果。
开颅术基本上分为两大类，即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅，术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣，将骨瓣翻开入颅，手术结束时放回骨瓣缝合固定，术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。
应用解剖
施行开颅手术，外科医生必须熟悉病变的准确定位和进入手术部位的解剖结构。头颅可分为颅顶部（穹隆部）和颅底部。颅顶部：为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆联线以上部分。颅顶软组织平均厚0.5～0.6cm，额顶枕区由5层组织构成，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维所穿越分隔，这些腱膜纤维隔将皮肤和帽状腱膜紧密的联结起来，头皮的主要动、静脉和神经即穿行于此层。此3层不易分开，术中常同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离头皮软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝部分外，连结较松，术中可由颅骨上分离（图4.1.1.4-0-1）。
颅顶两侧颞区，皮下脂肪组织疏松（特别在前部），帽状腱膜在此区变薄，形成颞浅筋膜，其下为颞筋膜，颞筋膜分为两层，上方紧密附丽于颞上线，下方两层分离，分别附于颧弓内外面，两层间有筋膜间脂肪组织。再下层即为颞肌及供应颞肌的血管和神经。颞肌起自颞上线及其以下的颞骨骨面，向下在颧弓深面达下颌骨喙突。颞肌下即为骨膜。
颅顶软组织血管丰富，所有血管均自下而上向顶部呈放射状走行，相互间形成致密的吻合网。头皮神经干也伴随血管走行，手术时直线切口方向应呈放射状，瓣状切口皮瓣基部向下，应包含至少有1支主要供血动脉。
颅顶骨为扁平的膜状骨，各由外板、板障和内板3层组成。各颅骨间形成颅缝，熟悉这些颅缝的表面位置，对于手术切口的选用和开颅有重要意义（图4.1.1.4-0-2A～D）。确定颅缝的大概方法如下：
1.眉间 双眉弓内侧之间的中点。
2.枕外粗隆 后枕部中线处突出的骨结。
3.矢状线 为眉间与枕外粗隆间的连线，是上矢状窦和大脑纵裂的表面标志。成人在此线上距眉间13cm处是矢状缝前端，婴儿即为前囟。
4.人字缝尖 成人枕外粗隆上6.5cm处为矢状缝后端与人字缝的交界点。由前囟点至人字缝尖点间的矢状线即为矢状缝。
5.翼点
是额、顶、颞及蝶骨大翼四骨会合处。在颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交点处，位于额骨角突后方3.5cm，颧弓上缘上方4cm处。连前囟与翼点，大致代表一侧冠状缝的位置。
6.星点 是枕、顶和颞骨乳突部会合处，相当于人字缝下端，位于外耳道中心的后方3.5cm与上项线上1.5cm会合处。其深部即为横窦与乙状窦交接点。
利用上述各点线也可大致标记出大脑的主要沟裂。在矢状线中点后1.25cm处与翼点连线代表该侧大脑半球中央沟的位置。翼点与顶结节连线的前2/3段即为该侧大脑外侧裂的位置。
颅底部由不规则的软骨化骨组成（图4.1.1.4-0-3，4.1.1.4-0-4）。颅底内面由前向后为阶梯形的颅前窝、颅中窝和颅后窝，前高后低。颅前窝前为额骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴与颅中窝为界。两侧为眶板，中央突起的骨嵴称鸡冠，为大脑镰前端附着处。鸡冠两侧低洼处称嗅窝，容纳两侧嗅球，其下为筛骨筛板，嗅神经由其上的筛孔入颅。颅中窝前界为蝶骨小翼和蝶嵴，后界为蝶鞍背和两侧岩骨嵴，两侧为颞鳞。颅中窝两侧凹洼对称，容纳大脑颞叶，中央为蝶骨体构成的蝶鞍，容纳垂体。颅底的骨孔和骨缝大多位于颅中窝，包括视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。颈内动脉、第2～6颅神经、眼动脉和硬脑膜中动脉分别经此处裂孔出入颅腔。颞骨岩尖前上面有三叉神经压迹，为三叉神经半月节所在处，此神经节位于内外两层硬脑膜间形成的Meckel囊内。颅后窝前方为枕骨体形成的斜坡和颞骨岩部后面，后方为枕骨鳞部。枕鳞内面有十字形骨隆起，其水平线相当于外表面的上项线，中央交叉点为枕内粗隆，为窦汇所在区域。颅后窝体积小，容纳脑干和小脑，下方经枕骨大孔与椎管相通，上方藉小脑幕与大脑相隔，前部有卵圆形小脑幕裂孔（小脑幕切迹）与幕上颅腔相通。
颅底外表面以枕骨大孔前缘为界分为前后两部分，前半部大部被面部诸骨覆盖；后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区，是手术通向颅后窝的途径。
枕下区与颈部无明显界限。皮肤为枕部皮肤的延续，皮下组织层厚而坚实，其下为颈浅筋膜。此筋膜在上端附丽于上项线和乳突，下方移行于项筋膜，深面形成各项部肌肉的筋膜鞘。颈筋膜下为肌肉层，这些肌肉被强固的项韧带分为左右两组。项韧带附着于枕骨中线，上自枕外粗隆，下达枕骨大孔。在颈部附着于颈椎棘突。在枕颈区做正中切口时，在两组肌肉间沿项韧带进入，出血很少，因此处极少血管分布。枕下区肌肉分4层：最表层为斜方肌上部；第2层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌；第3层由头半棘肌、项半棘肌和头长肌组成；最深层为头短肌群，即头后大直肌、头后小直肌、头侧直肌、头上斜肌和头下斜肌。头颅借助由枕骨和寰椎、枢椎间联合所形成的复杂的关节韧带结构而固定在脊柱上。椎动脉由寰椎横突孔穿出后，弯向后、内走行于寰椎后弓上之椎动脉沟内，在寰枕关节内侧向前穿过寰枕筋膜入颅。因此，在咬除寰椎后弓时，自中线向每侧咬除不得超过1.5cm，以免损伤椎动脉。枕部软组织供血均来自枕动脉。静脉自上向下形成3个静脉丛，分别位于乳突后方，头夹肌下面；枕骨寰椎间和寰椎与枢椎间。
脑膜：脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
硬脑膜有两层，中间为一层薄的网状组织，血管和神经走行在此层。需要时可将此两层分开。硬脑膜与颅顶骨间易于分离，其间有一潜在的硬脑膜外间隙。在颅底与骨粘连紧密，特别在骨嵴、骨孔处。硬脑膜内层在颅腔某些部位向颅腔内突起，形成硬脑膜结构，有大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。小脑幕为幕状突起，将颅腔分为幕上和幕下两部分。小脑幕弯曲的前缘是游离的，与蝶鞍背围成小脑幕切迹成小脑幕裂孔（Pacchioni孔），有脑干通过。
在硬脑膜内层反折处形成静脉窦，内衬以内皮细胞，收集来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血，尚经导静脉和板障静脉与颅骨和头皮的静脉系统相联系。静脉窦壁薄，缺乏弹性，且受周围组织牵拉，破裂时管腔不易回缩塌陷，止血困难。静脉窦的血液基本上均回流入颈内静脉。主要静脉窦有：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、窦汇、海绵窦、岩上窦、岩下窦、枕窦和环窦（图4.1.1.4-0-5）。
蛛网膜：位于硬脑膜下，二者间为硬脑膜下腔。蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，覆盖于脑表面，不进入脑沟，但进入脑裂。蛛网膜与其下的软脑膜在脑的凸出部和脑回上互相密接，而在凹陷处（如脑沟）则两膜分离。两膜之间即蛛网膜下腔，有大量细梁贯穿其间，内充以脑脊液。在大的脑裂和底面脑凹陷处，蛛网膜下腔扩大成为脑池。诸脑池间有蛛网膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。
软脑膜：紧贴脑表面，并深入脑的所有凹陷和沟裂，并在一定部位形成皱襞，与室管膜合并形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛。
Kr?nlein颅脑结构定位：此法是用简单的几何学结构途径，将大脑的主要沟回和硬脑膜动脉投影到头颅表面。方法如下：
在头皮上连结眉间与枕外粗隆画出矢状线，经眼眶下缘与外耳孔上缘划一下水平线（AB线），与此线平行经眶上缘画一上水平线（CD）。与上述两水平线相垂直做3条垂直线：通过颧弓中点的为前垂直线（EF线），经下颌关节中点的为中垂直线（GH线）；经乳突基部最后一点的为后垂直线（IK线）。
后垂直线与矢状线相交点（K）相当于大脑中央沟上端。连接K点与前垂直线（EF）和上水平线（CD）相交点M，即为中央沟在头皮上的投影线（MK）。将MK线与上水平线（CD）交叉形成的锐角（KMD）等分，则其等分线（MN）即为大脑外侧裂的投影，长度是在后垂直线之间（MS）。依此即可定出位于中央沟前和外侧裂上的额叶、侧裂下的颞叶和中央沟后的顶叶，枕叶在大脑外侧面后方所占区域很小，可以不计。
前后垂直线与上水平线交点M和O，分别为脑膜中动脉的前支和后支的投影点。脑膜中动脉主干的投影点为前垂直线与下水平线的交点部，即颧弓中点上缘（图4.1.1.4-0-6）。
术前准备
1．向患者作解释，使其消除对手术的顾虑，坚定治疗信心。手术的危险性、可能发生的问题和预后，应向家属和患者单位说明，并取得同意和签字。
2．术前讨论。术者应将手术适应证、麻醉、手术入路、主要手术步骤、可能发生的问题及其处理对策等加以说明，通过讨论，使手术计划更加完善。必要时报请领导批准。
3．术前皮肤准备。术前1d剃光头发（包括前额、两鬓和颈后毛发），彻底洗头，病情许可时洗澡，否则可擦澡。术晨再剃发1次，洗净后以皮肤消毒剂消毒，然后用无菌敷料包好。急症患者剃发后，洗净头皮，再以消毒剂消毒。
6．防止便秘。颅内压增高者，术前1-2d可给缓泻剂，术前亦可用肥皂水半量低压灌肠，排便时护理人员应在旁照顾，并嘱患者勿过分用力，以免颅内压骤升，发生脑疝。严重颅内压增高者忌用大量肥皂水灌肠，可用甘油或开塞露帮助排便。
7．术前6—8h禁食，4h禁饮。
8．需用全麻、低温麻醉或控制性低血压麻醉以及老年患者，术前除检查电解质，肝、肾功能外，还应作心电图检查。麻醉前用药见有关麻醉常规。
9．垂体及鞍区肿瘤术前2-3d应给适量泼尼松或地塞米松；经鼻-蝶窦入路手术者，术前2d给予合适抗感染药物控制感染。
麻醉
1．局麻 适用于颅骨肿瘤、脑立体定向术和顽固性疼痛手术。对于躁动不安、不合作、小儿患者和术中可能发生呼吸紊乱者不宜使用。
2．全身麻醉 多采用气管内插管，适用于各种类型的颅脑手术，术中和术后可能发生呼吸紊乱，以及精神紧张、不易合作的患者。
3．低温麻醉和控制性低血压麻醉 适用于血管丰富或巨大脑膜瘤、脑动静脉畸形和颅内动脉瘤等手术。但严重高血压，心、肝、肾功能不全者禁用。
方法
1．手术时一般用平卧位，头稍抬高。前额部手术取仰卧位，其他取侧卧位或仰卧头侧位，三叉神经痛颞部入路手术采取坐位，颅后窝手术采取坐位、俯卧位或侧卧位。松果体区肿瘤采取坐位、或侧俯卧位。头颅在摆正位置后，用头架固定。
2．头皮用乙醚涂擦脱脂，继用甲紫画出正中矢状线和切口线。用碘酊、乙醇或碘尔康等消毒剂消毒；婴幼儿头皮可用0.5％洗必泰乙醇溶液消毒。
3．用无菌单覆盖手术区周围，并用丝线缝合或粘胶纸固定于头皮上。
4．局麻时神经干处可用1％～2％普鲁卡因阻滞，其他处用0.5％普鲁卡因200-250ml在头皮下行浸润注入。为了减少切皮时失血，在普鲁卡因内可加入0.1％肾上腺素0.5ml，全麻时亦可用生理盐水加肾上腺素行切口处和皮瓣的浸润。头皮切开时，助手用手指紧压切口两侧，切开后电凝明显出血点后，用止血钳夹住帽状腱膜翻转法或用头皮止血夹止血；较大的血管和肌肉内出血，需行结扎或电凝止血。
5．幕上手术一般采用骨瓣方法，皮瓣基底不小于5cm，应包含有主要供应动脉和神经。幕下手术采用骨切除（骨窗）或骨瓣的方法。
6．骨瓣设计应够大，位置要准确，骨瓣翻开后板障出血用骨蜡止血。
7．颅底手术使用高速磨钻磨除骨质时，要先将操作区内的脑棉取出。
8．硬脑膜血管的处理可用电凝、银夹或缝扎等方法。
颅内压增高脑张力大者，在切开硬脑膜前可采取降低颅内压措施：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②有脑室持续引流者可开放引流管放液；③穿刺脑室排液；④囊性肿瘤，可放出囊液；⑤采用临时性过度通气等。
在切开硬脑膜前应重新整理手术区，加盖无菌单，骨窗与硬脑膜切口周围覆盖盐水棉片，术者和助手更换手套或用盐水冲洗干净手套。
9．注意保护脑组织。进入颅腔后，所用的盐水棉片均需带黑线，以防止遗留在颅腔内。显露的脑皮层，需以生理盐水棉片覆盖，并经常保持湿润。脑的切口应避开运动区、语言区和其他重要功能区及重要血管。切口用盐水棉片保护，牵开时必须轻柔。脑的小血管出血应用双极电凝止血，较大的血管用银夹或动脉瘤夹，小的渗血用盐水棉片或3％过氧化氢棉片暂时覆盖，也可用明胶海绵覆盖止血。脑室壁或脑室内出血应以盐水棉片或（和）暂时用明胶海绵覆盖，出血停止后取下。脑干附近止血应耐心，可使用双极电凝，忌用单极电凝，防止损伤脑干。不宜电凝处的出血可用明胶海绵覆盖或用涂有止血生物胶的明胶海绵覆盖。
10．手术近结束时，应仔细检查脑切口止血是否彻底，有无积存血块，用生理盐水反复冲洗，清点棉片。根据病变的性质、切除的范围、脑水肿的程度，来决定是否缝合硬脑膜和保留骨瓣。颅压不高者应缝合硬脑膜，硬脑膜四周可悬吊于骨膜上。硬脑膜外置以软橡皮管闭式引流24～48h。
11．术中液体输入量尤其是生理盐水不可过多，根据失血情况给予输血。创口包扎敷料用胶布固定以防滑脱，敷料表面标出骨瓣的大小和位置，防止受压。
操作后管理
1．卧位。麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧；清醒后血压正常者改头高位（15°-30°）；术后有休克表现者头放平；昏迷或颅后窝手术者可取半俯卧位或侧卧位。幕上和幕下一侧大型肿瘤切除后，术后24h内保持手术侧在卧位上方，以防止发生脑干突然移位的危险。意识朦胧或躁动患者，要加置床栏。
2．保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，有缺氧征象者给予吸氧。
3．根据需要，每1／2h或1h测血压、脉搏、呼吸1次（垂体区手术和高热患者应同时测体温），观察意识、瞳孔和肢体活动等变化并记录之。随病情稳定，将测定的间隔时间延长。
4．观察切口和处理。手术后切口渗血渗液较多，枕上可置无菌巾或纱布垫，湿透的敷料应及时更换。术后24-48h拔除引流管，将预置缝线结扎，皮下积血轻轻加压排除之。切口漏液时可加缝数针，并行腰椎穿刺减压，促其顺利愈合。5-7d拆线，颅后窝切口可延至9d拆线。
5．术后并发颅内血肿时，可出现①麻醉不醒或清醒后又转入昏迷。②幕上血肿患侧瞳孔散大、对侧偏瘫、血压偏高、脉搏和呼吸过缓等。③幕下血肿呼吸减慢，血压偏高。④引流管有较多鲜血流出。⑤ICP监护示脑压升高。⑥术前瞳孔已经散大，术后仍未恢复等。则应及时作CT检查明确诊断，紧急时可打开切口探查，清除血肿。
6．术后脑水肿，如术后表现嗜睡、头痛、呕吐等颅内压增高表现，说明有术后脑水肿 处理方法如下：
（1）限制液体入量，术后3-5d内限制入量于2000ml／d左右，输入滴数要均匀，防止速度过快。
（2）脱水疗法：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②呋喃苯胺酸（速尿）20-40mg 肌注或静注；③20％人血白蛋白5-10g，静滴。以上几种药物视病情决定每日用量，可交替使用。在应用脱水药物时，应注意保持尿路通畅，记录尿量。
（3）皮质激素：①氢化可的松100-200mg加于10％葡萄糖液250-500ml内，静滴，3／d；②地塞米松10-20mg加于10％葡萄糖液250-500ml内，静滴2／d。
（4）发生脑疝时，除给予脱水药物外，应尽快查明原因采取措施，如行脑室穿刺，或再次手术清除血肿，如为严重水肿应去骨瓣减压。
7．术后体温逐渐上升，白细胞计数升高，出现脑膜刺激征象，脑脊液白细胞计数数百或数千，即为颅内感染的表现。除全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素（一次量：多粘菌素B5mg，庆大霉素0.5万～2万U，头孢噻啶或头孢唑啉25-50mg，杆菌肽5000-10000U，菌必治100-200mg）；严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。
8．饮食与营养应给予高蛋白、高热量、高维生索和易消化的饮食。—般先予流食或半流食，颅后窝手术需待无下咽困难时方可进食。昏迷和下咽困难者，术后3-5d开始鼻饲。暂不能进食或进食不多者，由静脉补充10％葡萄糖液、水解蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等，或行深静脉高营养治疗等。
9．水、电解质紊乱和酸碱失衡应及时纠正。
10．术后早期使用神经代谢药物，以促进神经功能恢复，常用药物有ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺等。
11．术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3d后停药。如有颅内或呼吸道感染时，选用对致病菌敏感的药物。
12．术后高热，应查明原因，体温在38.5℃以上者应行物理降温，必要时行冬眠低温疗法。
13．术后出现癫痫：应及时用抗癫痫药物控制，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定、水合氯醛、副醛、硫喷妥钠、异戊巴比妥钠等。
14．术后拔除切口引流管或脑室引流管后进行腰椎穿刺。
15．术后头痛、创口痛可给予镇痛剂和复方乙酰水杨酸、颅痛定、百服宁等。注意有无创口感染或皮下积血。
16．术后病情危重，特别是深昏迷和呼吸困难者，床旁应备有急救用品，如脑室穿刺针、气管插管和人工呼吸器等。
17．术后有三义神经或面神经损伤，致角膜感觉丧失和眼睑不能闭合者，容易引起角膜溃疡导致视力障碍，应注意保护眼部（见护理常规）。
18．鞍区和第三脑室前部肿瘤手术后常有尿崩症，其处理见内科尿崩症治疗有关常规。
19．鞍区、第三脑室前部、第四脑室和脑干附近手术或损伤，常反射性引起消化道粘膜糜烂、溃疡甚至穿孔，出现消化道出血处理参见内科消化性溃疡治疗有关常规。
20．顽固同性呃逆常见于丘脑下部和脑干附近的手水后，处理①针刺人中、素髎，采用强刺激。②氯丙嗪12.5mg，异丙嗪12.5mg，静滴。③哌醋甲酯（利他林）10-20mg，静脉缓注；④1％普鲁卡因10-15ml，口服。
21．术后遗有肢体瘫痪和其他神经功能缺失者，可采用理疗、体疗和针灸等促进功能恢复。
