急诊医学/喉外伤
一、病因
喉外伤多为机械性外伤，由外界的直接暴力引起，如交通事故、体育运动时的意外伤害、工伤事故、战伤、刎颈自杀等。
二、临床表现及诊治。
急性喉外伤分为喉软组织挫伤和喉软骨骨折两大类，其临床表现和治疗方法有所区别。
（一）急性喉软组织挫伤
1．症状主要为喉痛和声音嘶哑。急性喉软组织挫伤为最常见的纯器喉损伤，可以出现浅表的喉粘膜裂口，会厌披裂皱襞、披裂以及声带的血肿。进行直接喉镜检查时要注意双侧声带是否在同一水平及其活动能力，同时要检查披裂软骨的被动活动能力。
2．治疗 此类损伤不需手术修复。可在伤后24h进行理疗或热敷促进血肿的吸收。披裂软骨被动活动受限，双声带在同一水平时一般认为是因为局部大块血肿所致，待血肿消失后披裂运动即可恢复。有环杓关节脱位者声带不在同一水平需在直接喉镜下行关节复位。急性喉软组织挫伤有明显喉阻塞者，需行气管切开术，待血肿消退后拔除气管套管。
（二）急性喉软骨骨折外力撞击喉、喉抵触颈椎时即可发生喉软骨骨折。骨折后喉软骨内面软骨膜、粘膜或外面软骨膜均可破裂，造成粘膜下出血，皮下气肿，软骨膜炎等。
1．症状 喉部疼痛、吞咽痛、咯血、呼吸困难是喉软骨骨折的主要症状。因喉水肿、粘膜下血肿的程度不同而产生不同程度的呼吸困难。检查时可见喉前软组织肿胀、皮肤瘀斑。有喉部软组织内出血和气肿时，颈部粗大。
甲状软骨骨折时甲状软骨上切迹消失，环状软骨骨折时环状软骨弓消失，触诊可发现有软骨磨擦音。环状软骨与气管间断裂则有皮下气肿和咯血。间接喉镜或纤维喉镜检查可见有喉粘膜裂伤、粘膜水肿、粘膜下血肿。检查时应注意双声带运动能力及是否在同一水平、有无暴露的软骨等情况。根据病情需要还可摄胸片、颈椎片、喉体层片、颈软组织片、食管造影、喉部CT扫描等。在检查患者时要注意患者的意识状态，感觉、运动神经的状况，以便及早发现并治疗喉外伤时合并其他器官的严重外伤。
2．并发症 喉软骨骨折，急性期可并发局部感染、皮下气肿、大出血（损伤大血管时）等并发症。喉软骨骨折后期喉部可发生狭窄或形成喉蹼，声带固定或麻痹，造成声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难等病症。
3．治疗 患者有联合外伤时，应先处理中枢神经系统损伤（如昏迷）、脊柱骨折、气胸、内脏破裂或腹腔内大出身等严重外伤，然后再处理喉外伤。
喉软骨骨折有急性喉阻塞或喉内出血者，应及时做低位横切口气管切开术，可在局部麻醉下进行，通常切开第3和第4气管环。
喉软骨骨折应在外伤后4周进行手术治疗，根据喉软骨肌折部位的不同采用不同的手术方法。按急性声门上损伤、声门损伤、贯通声门损伤（包括声门上、声门、声门下），声门下损伤（包括环状软骨骨折、有或无气管横断伤），将其治疗方法分别叙述如下。
（1）急性声门上损伤：声门上损伤包括甲状软骨板上半部骨折和会厌损伤（图96-1）。有急性喉阻塞者首先行常规气管切开术，然后行前连合直接喉镜检查，注意喉水肿和喉及下咽粘膜裂伤的情况。手术包括缝合粘膜裂口并切除会厌及会厌谿之血肿组织，颈前在舌骨水平做横切口，剪断舌骨后，给行切开甲舌膜进入咽腔（图96-2）。切除会厌，会厌根部血肿组织及双侧假声带（图96-3）。用丝线缝合喉粘膜，尽量对合复位骨折的甲状软骨板，并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜，再缝合甲舌膜（图96-4）。逐层缝合切口。术后48h经鼻咽置入下咽部一条吸引引流管，持续引流。待喉部手术后反应消退，可试行堵管，呼吸道通畅即可拔除气管套管。
图96-1 声门上损伤
图96-2 声门上损伤手术方法 剪断舌骨，纵行切开甲舌膜。
（2）急性声门损伤：急性声门损伤表现甲状软骨骨折和声带粘膜裂伤（图96-5、6）。需在局麻下行常规气管切开术。直接喉镜的检查可进一步明确喉粘膜破裂的部位及程度，声门损伤检查可见声带及前连合粘膜裂口及肿胀。
图96-3 切除会厌根部血肿
图96-4 缝合软骨外板软骨膜及甲舌膜
图96-5 甲状软骨骨折
图96-6 声带粘膜裂伤
4．手术方法 基底在舌骨水平的弧形切口，皮瓣包括颈阔肌被翻转向上。常规甲状软骨正中垂直裂开术。3-0线缝合声带粘膜裂口后，褥式缝合声带及室带使其与同侧甲状软骨板靠拢（图96-7）。对合复位骨折的甲状软骨板并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜。自甲状软骨板裂开术正中切口处，放入钽片，使其位于双声带前端之间前连合处，分开双侧声带，防止喉蹼形成，用钢丝将钽片固定在甲状软骨板上，缝合甲状软骨板正中切口处之外板软骨膜（图96-8）。逐层缝合切口。
图96-7 声门损伤手术方法
图96-8 甲状软骨板中置钽片
5．术后处理 ①常规气管切开术后护理；②选用适当抗生素全身应用；③术后7天切口愈合则拆除皮肤缝线；④拆除缝线后可试行堵管，无呼吸困难即可拔除气管套管；⑤术后3周切开皮肤及颈前筋膜，取出钽片。待切口愈合后可出院。
声门损伤经治疗后患者可能有不同程度的声音嘶哑。如处理不当可能发生喉蹼形成，喉狭窄，除管困难等。
（三）急性贯通喉损伤（包括声门上、声门、声门下损伤）
1．症状急性贯通喉损伤多表现有典型的急性喉阻塞、皮下气肿、甲状软骨变形、声带裂伤及喉软骨暴露于粘膜外等。采用喉裂开置入喉扩张模治疗急性贯通喉损伤。
2．手术适应证 凡喉粘膜裂伤（图96-9），喉软骨骨折较严重者都应行喉裂开置入喉扩张模进行治疗。
图96-9 喉粘膜裂伤
3．并发症 急性贯通喉损伤急性期的并发症有感染、皮下气肿以及气管切开术所有的一切并发症。后期则有喉蹼形成、喉狭窄、声带固定、声带麻痹、扩张模脱落、移位、阻塞，出血等，还可有发音、呼吸、吞咽等功能障碍。
4．手术方法 ①颈部低位横切口行常规气管切开术（图96-10）。②常规喉裂开术（图96-11）。直视下仔细缝合喉粘膜裂口（96-12）。置入事先准备好的喉扩张模（牙模胶或硅橡胶制成）放入喉腔，扩张模下界在环状软骨水平，上界在室带水平即可，用金属线固定此扩张模。金属线穿过甲状软骨板和皮肤后，用钮扣固定在颈部皮肤表面（图96-13）。尽量对合复位甲状软骨板，并缝合甲状软骨板外软骨膜，逐层缝合切口（图96-14）。③手术后使用强有力的抗生素控制感染。按气管切开术后护理。④6～12周后直接喉镜下取出喉扩张模。⑤取模后试行堵管，无呼吸困难后可拔除气管套管。
图96-10 颈部低位横切口气管切开
图96-11 喉裂开术
图96-12 直视下缝合喉粘膜裂口
图96-13 置入扩张模并固定之
图96-14 逐层缝合
图96-15 环状软骨骨折
（四）急性声门下损伤
1．症状 急性声门下喉损伤为环状软骨骨折（图96-15），或有或无贯穿喉损伤。如果发现有环状软骨与气管间断裂也可按声门下损伤处理。
2．手术适应证 单独环状软骨骨折，环状软骨骨折同时并有贯通喉损伤，环状软骨骨折并有气管损伤（包括环状软骨和气管环间横断伤）都为此手术适应证。
3．并发症 感染、气管切开术可触发的并发症，扩张模引起感染，扩张模被挤出，阻塞气管或出血等。后期亦有声带麻痹、声门下狭窄、除管困难等并发症发生之可能。
图96-16 喉正中裂口术
图96-17 内置扩张模示意图
4．手术方法 ①低位颈部横切口，皮瓣包括颈阔肌。②低位气管切开术，切开第6～7气管环，置入气管套管。③喉正中裂开术，同时切开气管环1～3环（图96-16）。④修复喉粘膜裂伤。⑤置入硅橡胶或牙模脑扩张模，扩张模上界平室带水平，下界在第2气管环水平，经皮肤甲状软骨穿过金属线固定扩张模，皮肤处将金属线固定在钮挰上，钮扣用酒精棉球覆盖（图96-17）。⑥尽量使骨折的环状软骨、甲状软骨复位并缝合软骨膜。缝合第1～3气管环。⑦逐层缝合软骨膜，皮下组织，皮肤，关闭切口，无菌包扎。⑧术后6～12周于直接喉镜下去除喉扩张模。⑨取出扩张模后试行堵管，无呼吸困难即可拔管。
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