急诊医学/妊娠晚期出血
产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。
一、前置胎盘
（一）分类 正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，但未覆盖为低置胎盘（图83-1）
图83-1 前置胎盘分类
A完全性前置胎盘；B部分性前置胎盘；C低置胎盘
（二）发生率 约为1/200。
（三）病因 尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘者，发生前置胎盘的机会增多。
（四）临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。
（五）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。
1．辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。
2．其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造曩剂至膀胱，X线摄片观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的位置等。
（六）处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡，但可能会有因反覆出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。
若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注意宫缩情况，预防产后出血。
疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防引起大出血。若必要检查时，需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。
二、胎盘早期剥离
正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离，为胎盘早期剥离。
（一）发生率 从0.25%～2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见，常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见，尤其是多在临产后发生。
（二）病因尚不能完全肯定。但创伤；脐带过短胎先露下降牵拉胎盘；慢性高血压或妊娠高血压患者；子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后，或羊水过多破膜后；下腔静脉受压；叶酸缺乏的孕妇，胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者，再次妊娠仍有1/6～1/8发生胎盘早期剥离的机会。
（三）临床表现胎盘与宫壁分离后，从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血（图83-2）。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型，剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多，伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动，继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡，以隐性出血为主时，常常外出血量与休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可为血性。
图83-2 胎盘早期剥离
检查时可发现子宫张力增高，有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升，胎心消失，出血多时产妇可出现休克。
轻度胎盘早期剥离出血量少，有时甚至产前未能发现。子宫易激惹，可有轻压痛，一般不伴有胎儿窘迫，产后检查胎盘可证实。
（四）并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。
1．凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的，大量消耗凝集因子，发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常，胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。
2．肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿，氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死，发生双侧肾皮质坏死罕见，产前有高血压者易发生。
3．产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍，若发生凝血机制障碍，则更多见。隐性出血时，血可渗入子宫肌层浆膜层，甚至达阔韧带、腹腔，即发生子宫-胎盘卒中，使子宫不能收缩，发生产后大出血。
（五）治疗 治疗原则为控制出血、补血，及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者，需快速补血、补液，迅速纠正低血容量性休克。可以测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量，以指导治疗。并需留置导尿管，每小时测得尿量至少应在30ml以上。监测凝血机制变化，若发生DIC，需及时治疗（详见有关章节）。
应尽早结束分娩，至少应在胎盘早期剥离后6h内完成。拖延时间只能造成胎盘剥离面增大，出血增多，发生胎儿窘迫甚至死亡。初产妇宫颈条件不成熟，出血多时应考虑尽快剖宫产。经产妇或已临产，宫颈条件好，可人工破膜加催产素静脉点滴，减少子宫张力而使胎盘早期剥离出血减少，并尽早娩出胎儿及胎盘。若经产妇宫颈条件不好，出血多时，亦应考虑剖宫产结束分娩。手术台上发现有子宫卒中，可按摩，温热盐水热敷子宫，并用宫缩剂，观察子宫恢复情况，即要注意保留今后生育功能，也要权衡保留子宫可能引起产后大出血的问题，据以决定子宫的留或取。
