急诊医学/机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
一、治疗目的
(一)维持代谢所需的肺泡通气 这是治疗的基本目的。应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅,加上正压通气以维持足够的潮气量,保证患者代谢所需的肺泡通气。
(二)纠正低氧血症和改善氧运输 呼吸机的应用可改善换气功能,近来由于应用了呼气末正压呼吸(positive/end-expiratory pressur,PEEP)等方法,可使肺内气体分布均匀,纠正通气/血流比例失调,减少肺内分流,从而提高氧分压。
(三)减少呼吸功 应用机械通气可减少呼吸肌的负担,降低其氧耗量,有利于改善缺氧,同时也可减轻心脏的负荷。
二、适应证
(一)预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭,但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断,有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗,从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。
1.有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克;②严重的头部创伤;③严重的慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者腹部手术后;④术后严重败血症;⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2.减轻心血管系统负荷 ①心脏术后;②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。
(二)治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现,如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时;患者不能维持自主呼吸,近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸,呼吸功能受到严重影响时,可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于表28-1。
表28-1 机械通气的肺功能指标
项目 | 正 常 值 | 机械通气的指证 |
1.潮气量(VT),ml/kg | 5~8 | <5 |
2.肺活量(VC),ml/kg | 65~75 | <15 |
3.第1秒用力呼气量(FEV1),ml/kg | 50~60 | <10 |
4.功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%) | 80~100 | <50 |
5.呼吸频率(f),次/min | 12~20 | >35 |
6.最大吸气力(MIF),kPa(cmH2O) 每分通气量( 文件:Gl0gtxb4.jpg E),L/min |
7.84 ~9.81(80~100) 5~6 | <1.96(20) >10 |
7.死腔百分比(VD/VT),% | 25~40 | >60 |
8.PaCO2,kPa(mmHg) | 4.8~5.87(36~44) | >7.33(55) |
9.PaO2,kPa(mmHg) | 10.0~13.3(75~100) | <6.67(50)(吸空气) |
10.肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2] KPa(mmHg),吸入100%氧 | 3.33~8.66(25~65) | >46.67(350) |
11.PaO2/吸入氧浓度比值 (PaO2/FiO2),kPa(mmHg) | 46.67~60.0(350~450) | <26.7(200) |
但是临床实践表明,危重患者测定肺功能较为困难,有时难以应用肺功能数据判断患者是否需要机械通气治疗。血气分析可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高(>7.33kPa)为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平,一般当PaCO2高于9.33~10.7kPa,且保守治疗无效,才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标,急性呼吸衰竭患者,当出现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时,应接受机械通气治疗。
临床上应用机械通气治疗的常见病因有①肺泡低通气:见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病;②低氧血症:见于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤;③部分COPD患者;④全身多器官功能衰竭(MOF)伴肺炎或ARDS;⑤连枷胸;⑥呼吸肌衰竭。
总之,机械通气的适应证,常因疾病种类和患者的具体情况而异,要综合临床实际病情和急诊单位的实际抢救设备等进行考虑,统一的具体指标很难确定。有些咳嗽、排痰无力者,呼吸衰竭对全身状态影响较大者,宜早用机械通气治疗;当发现多器官功能衰竭时,才想到机械通气,往往为时已晚,失去抢救意义。
三、禁忌证
应用机械通气的禁忌症主要包括①气胸及纵隔气肿未行引流者;②肺大泡;③大咯血;④急性心肌梗死;⑤出血性休克未补充血容量之前。