肺炎
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。中医上认为肺炎常因外感风邪和劳倦过度导致肺失宣降、痰热郁阻而发病。
日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种，在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
病因
西医病因
病原
引起肺炎的病原很复杂，包括细菌、病毒、支原体等多种。但由肺炎球菌引起的肺炎最为多见，达83%，居首位。在世界范围内，有5-10%的健康成人和20-40%的健康儿童是肺炎球菌的携带者。肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不会发病，当人体免疫力下降时，如感冒、劳累、慢性支气管炎，慢性心脏病、长期吸烟等，肺炎球菌即可乘机侵入人体，引起肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。又由于近年来抗生素的广泛应用，使肺炎球菌对多种药物产生了耐药性，这又为治疗带来了困难。
细菌性肺炎
1.需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。
2.需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。
3.厌氧杆菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等。
病毒性肺炎
如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
支原体肺炎
由肺炎支气体引起。
真菌性肺炎
其他病原体所致肺炎
如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。
理化因素
放射性、胃酸吸入、药物等理化因素都会引发肺炎。
中医病因
中医认为肺炎属祖国医学之风温病范围。多因肺卫不固、风热犯肺，以致热郁肺气致疾。
预防
预防调养
①平时注防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣着，体虚易感者，可常服玉屏风散之类药物，预防发生外感。
②戒除吸烟，避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。
③加强体育锻炼，增强体质。
④进食或喂食时，注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，交食物呛吸入肺。
注意事项
1.饮食指导
①进高蛋白、高热量、高维生素易消化的半流质食物。
②对伴有发热的肺炎患者应注意多饮水，这样不仅可使机体水分的丢失得到补充，还有利于细菌毒素的排泄及降低体温。
③多食用水果，不要大量食用辛辣油腻食物。
④对于原有慢性肺病的肺炎病人，要注意食用高蛋白食物。
2.休息与活动指导
①发热者要卧床休息，注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1h进行深呼吸和有效咳嗽。
②卧床患者应注意翻身，每4h为患者叩背排痰一次。
③恢复期适当活动，应增加休息时间，坚持深呼吸锻炼至少要持续4-6周，这样可以减少肺不张的发生，还要避免呼吸道的刺激，如灰尘、化学飞沫等，尽可能避免去人群拥挤的地方或接触已有呼吸道感染的患者。
常见症状
寒战与高热
典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。
咳嗽与咳痰
初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咯出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
胸痛
多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。
呼吸困难
由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
其他症状
少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
中医分型症状
根据发作时特点及伴随症状的不同，肺炎一般分为痰热郁肺及风热犯肺2型。
痰热郁肺型
咳嗽气急，或喉中有痰声，痰多、质黏厚或稠黄，较难咳出，咳时胸痛，发热，口干欲饮水，面红。
风热犯肺型
咳嗽频繁，喉咙干燥，咽痛，痰色黄，身热，伴有汗出，鼻流黄涕，口渴，面红目赤。
临床检查
血常规检查
包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。
痰培养
痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞<1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，可认为是致病菌。
血和胸腔积液培养
血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。
动脉血分气析
可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是因肺泡换气不良可出现二氧化碳分压升高。
X线胸片检查
通过给病人进行X线胸片检查，可以直接了解肺部的变化，这是诊断肺炎的重要手段。医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。
CT
对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。
诊断鉴别
肺炎需与以下疾病进行鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞。还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
肺结核
多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
肺癌
常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
急性肺脓肿
早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特OB。X线片显示脓腔及液平面。
肺血栓栓塞
肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
非感染性肺部浸润
需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
并发症
肺炎经积极治疗是完全可以治愈的，但处理不当或延误治疗，严重者有呼吸困难，并发支气管肺炎，肺脓肿等。
治疗
西医治疗
抗病原菌治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。
1.壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗。
2.医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类，β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类。
3.重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类；青霉素过敏者用氨曲南。医院获得性肺炎可用β-内酰胺类、广谱青霉素、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
4.肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率 ≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。
全身支持疗法
包括充足的热量、营养、蛋白的摄入，维持体内水电解质的平衡。
治疗原发疾病及提高免疫力
如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎，应积极控制原发病。
消除及治疗原发病灶
如果导致肺炎的病原体是从原发灶经血流循环入侵至肺引起的，应及时消除及治疗原发病灶。
治疗合并症
如肺炎有合并症时，如休克、脓胸时，应预积极治疗。要对症治疗，充分休息、吸氧、排痰、退热等。
中医治疗
辨证治疗
邪袭肺卫
三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表清热、宣肺止咳。
桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热；口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。
痰热壅肺
方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏苡仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。
热毒内陷
【方药】：清营汤加减
方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热熄风之功。
正虚邪恋
【方药】：竹叶石膏汤加减。
方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。
正虚欲脱
【治法】：回阳救逆，益气养阴。
方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。
刮瘀疗法
取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用硬币蘸植物油刮至皮肤充血，用于发热神昏者。
护理
日常护理
1.定时测血压、体温、脉搏和呼吸。
2.观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。
3.观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。
4.注意痰液的色、质、量变化。
5.密切观察各种药物作用和副作用。
对症护理
1.根据病情，合理氧疗。
2.保证静脉输液通畅、必要时置中心静脉压了解血容量。
3.按医嘱送痰培养2次，血培养五次(用抗生素前)。
4.高热护理见高热护理常规。
5.胸痛、咳嗽、咯痰可采取对症处理。
一般护理
1.饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食。
2.注意保暖，尽可能卧床休息。
饮食保健
日常保健
肺炎患者的饮食应以患者的康复、营养物质的补充和增加机体的抗病能力为原则。总的原则是进食高热量、高维生素、高蛋白的易消化或半流质食物。对于伴有发热的肺炎患者更应注意多饮水，这样不仅可使机体水分的丢失得到补充，还有利于细菌毒素的排泄及降低体温。同时多食用一些水果，不宜大量食用含脂肪丰富的食物。
食疗保健
1、板栗烧猪肉
【配方】：板栗250克，瘦猪肉500克，盐，姜，豆豉各少许。
【用法】：将板栗去皮，猪肉切块，加盐等调料，加水适量红烧，熟烂即可。
2、苡米百合汤
【配方】：苡米200克，百合50克。
【用法】：将两味放入锅中，加水5碗，煎熬成3碗，分三次服，一日吃完。
3、鱼腥草蛋
【配方】：鱼腥草1把，鸡蛋数个。
【用法】：炖荷包蛋食数天可愈。
4、鳗鱼油饮
【配方】：鳗鱼油适量，盐少许。
【用法】：在清蒸出来的鳗鱼油中放点盐，每次一小杯，口服两次。
5、荠菜姜汤
【配方】：鲜荠菜100克，鲜姜10克，盐少许。
【用法】：将荠菜洗净切碎，生姜切片，加清水4碗，煮至两碗，用食盐调味，每日两次服用。
6、奶汤锅子鱼
【配方】：活鲤鱼一尾，火腿数片，玉兰数片，香菇数片，葱，姜，料酒，盐，醋，奶汤鸡，鸭，肘子和骨头炖的汤适量。
【用法】：将鲤鱼去鳞开膛，除去内脏，洗净切成瓦块状，与葱，姜一起放入油炒久颠翻几下，加料酒，盐等调料，然后加入奶汤，再加适量的火腿片，玉兰片，香菇片，炖约3分钟盛入火锅内食用。
饮食适宜
1.宜吃滋阴润肺的食物。
2.宜吃生津养肺的食物。
3.宜吃高热量、高维生素、高蛋白的易消化或半流质食物。
4.宜吃清淡、流质、松软的食物。
5.宜吃富含钙、铁的食物。
饮食禁忌
1.忌食辛辣刺激食物。
2.忌食过于咸、腻的食物。
