气管、支气管异物
治疗原则
1.直接喉镜或支气管镜取出异物。
2.个别用支气管镜钳取有困难者开胸取出。
3.抗感染、支持治疗。
4.有并发症者应迅速作出相应的治疗。
概述
气管、支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一，多见于５岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。 异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的伪膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。
引起气管、支气管异物的种类以花生米、豆类、包米粒、瓜子等植物性异物最多见，也有如鱼刺、骨片、图钉、石子等。较大的异物误吸入气管内有可能造成立即窒息来不及抢救而死亡。
异物进入气管，先是刺激气管内膜引起呛咳。以后可听到异物随气流向上撞击声门下区的拍击声，咳嗽时加重。也可听到喘鸣声。
气管、支气管异物是危及小儿生命的急症，疑有异物吸入应立即到医院喉科就诊以便及时取出。在送往医院过程中，家长要保持镇静，哄好孩子不要哭闹并减少活动，以避免因异物移动引起窒息。
小儿气管、支气管异物是一种完全可以预防的疾病，首先要做宣传工作。年轻父母和保教人员要教育儿童养成良好卫生习惯。小儿进食时，大人不要逗孩子说笑、哭闹，以防食物呛入气管。教育孩子不要把小东西放在口内玩，纠正小儿口内含物的不良习惯。如发现小儿口内含物时，应婉言劝说使其吐出，不要用指强行挖取，以免引起哭闹而吸入气管内。
分类
气管、支气管异物多发生于5岁以下儿童，偶见于成年人，分为内源性和外源性两类。
(1)内源性异物：呼吸道内有伪膜、干痂、干酪样坏死物等堵塞。
(2)外源性异物：指经口误吸外界物质进入气管、支气管而致。①植物性异物如花生、瓜子、豆类等，可因小儿牙齿发育不完善，不能将其嚼碎，于啼哭和嬉笑后引起咽的防御反射不健全而将异物吸入气管。②动物性异物如鱼刺、骨片等在进食时谈笑而引起呛咳而误入气道。③金属类异物，如铁钉、硬币等含在口中，于谈笑、啼哭、跌倒时吸入气管。④化学制品如松动的假牙，在病人全麻或深昏迷时，由于护理不当可吸入气管。
病因病理
气管、支气管异物多见于儿童，特别是5岁以下的儿童，偶见于成人。异物分为不透X线的如铁钉、假牙、针、钱币等和可透X线的花生米、果核、纽扣、塑料玩具等。根据异物的大小和形状的差异，异物可停留于喉咽、会厌下气管、主支气管及支气管。较小的异物多进入支气管内，以右下叶常见，因右侧主支气管同气管连接较直，管腔较左侧大，异物容易坠入。依据异物的形状、大小和是否固定，可产生不同程度的机械性阻塞和炎症等病理改变。
1.机械性阻塞
（1）部分性呼气活瓣性阻塞：异物多较固定，吸气时因支气管腔主动扩张，空气经支气管狭窄处进入肺，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，导致阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。
（2）部分性吸气活瓣性阻塞：异物多可活动，吸气时异物随气流向下移动，致支气管阻塞，肺含气量较对侧减少，纵隔向患侧移位；吸气时，肺内气体排出无明显障碍，两肺含气量无明显差别，纵隔居中。
（3）完全性阻塞：导致肺不张。
2.异物刺激性炎症
异物对局部粘膜的刺激。损伤可引起充血、水肿、溃疡；慢性刺激可引起局部肉芽组织增生和纤维组织增生。
影像学表现
1.气管内异物直接征象是异物本身显影，见于金属异物。气管内不透X线的异物可通过间接征象来确定，包括：①****下两肺透明度高，呼气时密度改变不大；②心影在呼气时反比吸气小。
2.支气管异物直接证象：不透X线的金属异物在****或照片中，可直接显示异物的位置、形状和大小。间接征象：透X线及不透X线异物均可产生如下间接征象：
（l）纵隔摆动：正常呼吸时，纵隔无左右摆动现象。支气管异物时，一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生摆动。如为吸气性活瓣阻塞，深吸气时纵隔向患侧移动，如为呼气性活瓣阻塞，则呼气时纵隔向健侧移动。
（2）阻塞性肺气肿：常与纵隔摆动时存在。表现为受阻塞的支气管相应部位的肺透明度增高，肺纹理稀少，尤以呼气时表现明显。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据气肿范围确定异物位置。
（3）肺不张：为异物完全阻塞支气管所致，表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。
（4）肺部感染：异物停留时间较长时，相应肺叶可继发出现肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出现空洞和液平面。
临床表现
异物吸入后，可引起剧烈咳嗽，为干咳、痉挛性咳。咳嗽的严重程度与病人的敏感性和异物的形态、停留部位密切相关，一般婴儿的咳嗽较少且弱，粗糙或尖角的异物及移动性异物常引起较剧烈咳嗽。除咳嗽外还可有呼吸困难、失音及窒息感。异物停留较久时可并发感染症状。
可分为：1、异物进入期；2、安静期；3、呼吸衰竭期。
具体表现每期各不相同。
1.异物吸入后立即发生剧烈的痉挛性咳嗽、面潮红、憋气。 2.呼吸困难，异物大者可窒息。 3.阵发性呛咳、喉喘鸣。 4.异物随气流向上冲击声门下区，偶可听到拍击音。 5.感染时高热，气管、支气管炎及肺炎症状。
辅助检查
1.对一般患者检查专案以检查框限“Ａ”为主；
2.特殊需要者检查框限包括“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。
诊断
气管异物需与食管异物鉴别。扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时，由于声门裂为纵行方向，后前位片上异物窄面的方向多与其一致，呈纵行条状影，侧位片上则显示异物宽面。食管由于前后径窄，横径宽，后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影。
1.多有异物吸入史及典型异物吸入症状。 2.发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。 3.颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。 4.Ｘ线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。 5.支气管镜检查可确诊。
用药原则
异物取除前后根据病情给予“Ａ”项中，抗生素辅以激素治疗，预防感染和水肿，注意支持及对症治疗防止并发症。
急救方法
据有关报道，一名11个月大的男婴，因为咳嗽气促长达45天入院治疗，反复内科治疗无效，患儿多次出现窒息，最后一次因抢救失败而死亡。后来在解剖中才发现，在患儿主气道内有一异物（花生米）。
而另一位两岁男孩，在医院门诊静脉注射时边注射边吃果冻，突然发生窒息，当时面色青紫，四肢挣扎，值班护士立即头朝下抱起孩子，压腹，拍背数秒钟后，一大块果冻从孩子嘴里喷了出来，孩子得救了。
气管异物是常见的凶险性意外事故，据统计，7岁以内儿童多见，尤其以刚学会走路到两岁间的小儿发病多，死亡率高。当小儿口中含物说话、哭笑和剧烈活动时，容易将口含物吸入气管内引起气管阻塞，导致窒息。加之小儿好奇心强，只要能拿到的任何东西都会往嘴里送。
而在这种意外发生时，及时采取一定的急救措施是至关重要的，患者能够得救也许就在这短短的几分钟里。
症状：气管异物多发生于儿童，成年人中也偶有病例。由于不小心或着急，不慎将花生米、瓜子、枣核、图钉、别针、钮扣、硬币等吸入气管，致使气管受到刺激，突然出现剧烈呛咳、啸鸣。异物堵塞气管时，可有憋气、声嘶、面色苍白或青紫、呼吸困难、甚至窒息。
急救：首先清除鼻内和口腔内呕吐物或食物残渣。
排除气管异物方法之一：救护者站在病人身侧后，双臂转绕患者腰腹部，一手握拳，用拇指侧顶在心口与肚脐连线的中点，另一手重叠在握拳的手上，向上向内猛烈挤压上腹部，挤压要快而有力，压后放松，反复操作，以驱除异物为止，但应注意不要按压中线两侧。
手法二：对卧位病人，让病人屈膝蜷身，面向抢救者，而抢救者用膝和大腿抵住病人胸部，用掌根在肩胛间区脊柱上连续有力四次拍击，使异物排出。
专家提示
本病是一种危急病症，婴幼儿不可进食花生米、瓜子、豆类、带壳、带骨食物。小儿进食时不可哭、笑或打闹。改变平时口中含物的不良习惯。昏迷病人要取出假牙及时清理呕吐物。
相关资料
2005年5月，电视报道了一对40多岁的夫妇，眼睁睁看着自己抱养的十分可爱的女儿因果冻吸入气管窒息死亡。至今，他们悲痛欲绝的样子还令人难以释怀，这种教训是惨痛的。痛定思痛，应该吸取这惨痛的教训，让孩子健康成长。除此之外，还应清醒地认识到，如鱼刺、果核、花生仁、葡萄粒、纽扣、硬币、玻璃球等这些体积较小的物品，都可能成为孩子的致命杀手。
气管、支气管异物是比较凶险和常见的一种意外事故，多发生在未成年的孩子身上。如果孩子不慎发生气管异物，做父母的就要及时采取一定的急救措施，因为孩子获救也许就在这短短的几分钟里。
可采取以下急救措施：
拍背 可将孩子倒提起来拍背。如果孩子年龄稍大，可让孩子趴在你的膝盖上，头朝下，托其胸，连续用力拍其背部4下，迫使异物排出。
催吐 将手指伸进孩子口腔，刺激其舌根催吐。此法适用于较靠近喉部的气管异物。
海氏法 美国医生海姆里斯于1982年发明此法排除气管异物，简便易行，成功率较高。具体方法是：
用双臂从孩子身后将其抱住，一手握拳，用拇指掌关节突出点顶住病人腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向后、上推压冲击6～10次，注意不要伤其肋骨。如果无效，隔几秒钟后，重复操作一次。
对于较小或已丧失意识的孩子，抢救者可将其置于平卧位，然后两手交叉放在患儿心窝处，用力迅速向上加压推挤。
救治机理：由于突然增大了患儿的腹内压力，使其横膈上抬而推挤胸腔，迫使肺泡余气经气管冲向喉部，将卡在气管内的异物冲出。因此这一急救法又被称为余气冲击法。
让患儿取右侧卧位 孩子发生气管异物时，应马上让孩子取右侧卧位，以便使异物由总气管进入较粗短的右支气管内。
这样做的好处是：避免异物上下移动或卡人较狭长的左支气管，使左支气管保持通畅，维持呼吸，为去医院抢救赢得时间。
若采取上述方法均未奏效，应分秒必争地尽快送医院耳鼻喉科，在喉镜或气管镜下取出异物。对呼吸停止者应给予口对口人工呼吸。
●尽可能将食物(包括果冻)捣烂、碾碎以后再喂给孩子。
●常言道：吃不言，睡不语。要给孩子营造良好的就餐环境，让孩子养成认真吃饭的习惯，不可边玩边吃或仰卧位进食。
●孩子哭闹或嬉笑时，不可往孩子口中塞食物，尤其是瓜子和花生米等坚果类食物。
●勿使小儿接触纸片、碎鸡蛋皮等生活垃圾。
●给孩子选择合适的玩具，不要给幼儿玩易拆卸成小块的玩具，包括笔帽、塑料管、纽扣等。
●玩气球时，应注意不要让孩子将气破碎片放在嘴上吸。
●教育小学生勿养成咬笔头、笔帽的坏习惯。
1、松开颈部衣物，如领带、领口等，尽可能使孩子气道畅通，并清除口腔及咽喉内任何看得见的异物。
2、急救者张大嘴巴，深深吸气，用手指捏紧孩子的鼻孔，将嘴紧罩在孩子的嘴上。
3、将空气吹入孩子的肺中，直到他的胸部扩张到极限为止，接着将嘴移离孩子，呼出残余的空气，看孩子的胸部收缩后，再吸人新鲜空气。然后再重复步骤二和步骤三。
4、施过两次人工呼吸后，检查孩子脖子一侧的大动脉，若有了跳动，可继续施行人工呼吸法，直到孩子恢复自然呼吸为止。
5、如果孩子心脏停止跳动，必须立即为他做体外心脏按压。
