泪囊鼻腔造口术

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手术名称

泪囊鼻腔造口术

泪囊鼻腔造口术的别名

泪囊鼻腔吻合术;dacryocystostomy;泪囊造口术;泪囊鼻腔造孔术

分类

眼科/泪器手术

ICD编码

09.8101

概述

慢性泪囊炎是眼科常见多发病,多见于女性和老人。由于药物治疗无效,探通、插管效果不理想激光治疗效果难以肯定,目前仍以手术治疗为主。泪囊鼻腔造口术作为经典的手术方式,目的是把泪囊与鼻黏膜直接吻合,使分泌物和泪液由泪囊直接进入中鼻道,以消除泪囊化脓性病灶并解除泪溢现象。

泪囊鼻腔造口术的适应证

泪囊鼻腔造口术适用于所有慢性泪囊炎:

慢性泪囊炎鼻泪管阻塞。如泪囊已明显缩小或有萎缩性鼻炎,则效果将受到影响,疗效难于肯定(图8.2.8-1,8.2.8-2)。

术前准备及麻醉

术前一天,冲洗泪囊,结膜囊内滴入抗生素眼液。

禁忌症

泪囊有急性炎症

术前准备

1.对鼻及鼻窦情况先进行检查。如有鼻息肉鼻窦炎,应先予治疗。

2.压挤泪囊部,如分泌物量很少,应行泪囊造影。

3.术前1周用抗生素眼液滴眼,必要时术前两天用生理盐水及抗生素眼液冲洗泪道。

麻醉和体位

局部浸润神经阻滞麻醉进针时先沿皮肤切开线注射麻醉剂,再在内眦韧带上及下约10mm处注射,深达眶缘骨膜;后做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。中鼻道和鼻甲放置麻黄素丁卡因棉片。

泪点部表面麻醉 泪囊区皮下、泪囊顶部及鼻泪管上口处深部浸润麻醉,同泪囊摘除术。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黄碱的棉片10分钟(图1)。

图1 图2

筛前神经麻醉 用手指摸到患侧的滑车,以一25号注射针头,于滑车下缘垂直刺入约20mm,注入2%利多卡因(加入1∶1000肾上腺素少量)1.5ml(图2)。

手术步骤

1.于内眦鼻侧5mm,内眦腱上方5mm处开始作皮肤切口,平行于泪前嵴,稍向颞侧弯曲呈弧形。长约20mm,深达皮肤全层。

2.分离皮下组织肌肉,置入泪囊撑开器,暴露泪前嵴和内眦腱。在泪前嵴前切开骨膜。不切内眦腱(图3)。

图3 图4

3.用小骨膜分离器将骨膜推向两侧。先分鼻侧,推开约4mm(图4)。

4.再分离泪囊窝骨膜及泪囊壁。骨膜分离器应紧靠骨壁。向后达泪后嵴,向上达泪囊顶部,向下达鼻泪管上口(图5)。

图5 图6

5.造骨窗,位置在泪囊窝的前下部,尽量低,前方超过泪前嵴约2mm。先用弯曲管钳在泪囊窝后下部顶破骨壁,成一直径约3mm的小孔,用小咬骨钳伸入骨孔上下前后咬切,扩大成一卵圆形的骨孔,大小为10mm×12mm,防止咬破鼻粘膜(图6)。

6.用泪道探针自泪小管插入,将泪囊鼻侧壁顶出。用刀片在泪囊鼻侧壁顶出部作一横切口,并在泪囊部尽可能低处作另一与之平行的切口(图7)。

图7 图8

7.在泪囊两横切口间,作一垂直切口,使切口成“Ⅰ”形。并在鼻粘膜上作一相对应的“Ⅰ”形切口(图8)。

8.用6-0尼龙线缝合泪囊和鼻粘膜后瓣,间断缝合3针(图9)。

图9 图10

9.将堵塞于鼻腔内的棉片取出,用枪状镊放入凡士林纱条达骨窗口(图10)。

10.部分纱条拉入泪囊(图11)。

图11 图12

11.用5-0丝线或尼龙线缝合泪囊和鼻粘膜前瓣,间断缝合3针,每针都应带到骨孔前的骨膜(图12)。为便于缝合,可在3针缝好后一起打结。

12.用3-0尼龙线缝合骨膜,将内眦腱断端牢固地缝于骨膜上(图13)。
图13 图14

13.用5-0线缝合眼轮匝肌3~4针。再缝合皮肤3~5针(图14)。

14.单眼包扎,包加轻压力绷带。

术中注意事项

必须保护好内眦动静脉,如血管破裂,会给手术造成麻烦,应结扎,或将破裂处压于泪囊撑开器下。骨窗缘出血可用蘸有少许肾上腺素的棉片压迫止血

术后处理

全身使用抗生素3~5天,次日换药,2天后抽去鼻内纱条,并首次冲洗泪道。鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林滴鼻液,每日5~8次,滴4周。4~5天后拆去皮肤线。结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液2~4周。

术后并发症及处理

主要并发症是手术失败,可再次手术。

改良方法

1.造骨孔方法 最早造骨窗方法用骨凿,这种方法的主要缺点是震动大,病人不适。凿骨时骨壁易成片状碎裂,致鼻粘膜破损,出血多,给手术带来麻烦。骨窗也不易作得很整齐光滑,影响手术效果。以后又有人提倡用骨钻造孔,但常因软组织被咬入而感到不方便。所造的骨孔也不易作得很整齐。用咬骨钳造骨窗是至今最理想的方法。

图15

2. 粘膜造孔方法 Toti最初提出此法时粘膜造孔方法是在泪囊和鼻粘膜上各切成一圆孔。后有许多改良法,主要有:“Ⅱ”、“]]”、“]0”、“][”形切开法(图15)。

3.缝合方法 最初不缝合;常用的是两瓣都缝合,其中前瓣缝合时带上骨孔前的骨膜;也有只缝合一瓣,另一瓣由鼻腔纱条压于骨窗;或两瓣都不缝合,靠鼻腔纱条压于骨窗口。

4.切内眦腱 内眦腱是否要切断,视手术中是否方便。骨膜切口作在内眦腱附着点鼻侧时,不存在切断内眦腱的问题。但内眦腱如被切断,手术完成时一定要重新缝牢。


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