游离背阔肌肌皮瓣移植颊重建术
目录
手术名称
游离背阔肌肌皮瓣移植颊重建术
游离背阔肌肌皮瓣移植颊重建术的别名
背阔肌肌皮瓣游离移植颊重建术;游离背阔肌肌皮瓣移植颊再造术;reconstruction of cheek with latissimus dorsi muscular flap
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颊癌切除术及区域性皮瓣或游离皮瓣颊重建术
ICD编码
27.9909
概述
游离背阔肌肌皮瓣移植颊重建术用于颊癌的手术治疗。颊部位于面侧,构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘;下界为下颌骨下缘;前界鼻唇沟、口角;后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松,其中有面神经和三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织,手术切除后造成不同程度和形状的缺损,不仅影响语言、咀嚼、表情等重要功能和容貌,而且会给病人造成心理上、精神上创伤,因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术(图10.4.3.5.5-0-1~10.4.3.5.5-0-3)。
适应症
游离背阔肌肌皮瓣移植颊重建术适用于:
1.病人全身情况良好,能承受此手术。
3.适用于颊部皮肤鳞癌侵犯深层组织的大范围缺损的修复。
禁忌症
2.年老病人或心脏功能较差者,最好选用其他组织瓣,因术中需翻转体位,易发生麻醉意外。
4.儿童慎用,因该肌切取后,可使脊柱两侧的肌力失去平衡,有引起脊柱侧弯之可能。
术前准备
2.术前7d用多普勒仪探测供、受区血管。
3.配新鲜血600~900ml,5%低分子右旋糖酐500ml,肝素术中用。
4.术前1d晚睡前清洁灌肠。
5.术日晨放置导尿管。
6.供、受区手术部位皮肤准备及术前用药等与一般手术相同。
麻醉和体位
采用气管内插管麻醉。仰卧位、垫肩、头偏向健侧,手臂放于支架上。
手术步骤
手术分两台依次进行,以后区颊皮肤鳞癌为例。
1.病灶切除
①切口设计:在肿瘤边界外1.5cm处正常皮肤设计切口及舌骨上淋巴清扫术切口(图10.4.3.5.5-1)。②病灶切除:常规舌骨上淋巴清扫术,但游离结扎保留面动脉及面前静脉,以备吻合。在病灶区沿设计画线切开皮肤、皮下组织、肌层,结扎腮腺导管,并标记以备吻合修复。止血、冲洗伤口(图10.4.3.5.5-2)。③制作皮下隧道:在颊缺损创缘下极至颌下切口,用剪刀锐性分离皮下组织,直至颌下切口,其宽度以手指松宽通过为准(图10.4.3.5.5-3)。
2.腮腺导管再造术
在颌下切口游离解剖颈外静脉2.0cm,结扎切断。将游离的静脉按血流方向与腮腺导管近远端残端分别用9-0无创缝线,在手术显微镜下吻合。将硅胶管从腮腺导管口内开口处插入,并通过再造的腮腺导管两个吻合口(图10.4.3.5.5-4)。
3.背阔肌肌皮瓣切取
颊部病灶切除后病人改为俯卧位,手臂放于支架上。①切口设计:根据颊缺损大小及形状,以胸背动脉为血管蒂设计肌皮瓣,肌皮瓣上界腋皱纹下缘;前界腋中线背阔肌前缘;后界及下界为背阔肌分布范围。亚甲蓝画线(图10.4.3.5.5-5)。②肌皮瓣切取:沿设计线切开皮瓣上缘附加切口的皮肤、皮下组织,解剖游离出胸背动、静脉,胸背神经,沿胸背动、静脉向上分离,结扎切断旋肩胛下动、静脉,继续游离胸背动、静脉至肩胛下动、静脉段,可延长血管蒂及增加血管蒂吻合口径。然后切开肌皮瓣边缘设计切口,在背阔肌深面沿肌膜分离,结扎切断与肋间相连的血管,则肌皮瓣完全游离,受区准备就绪,在肩胛下动脉、静脉段断蒂(图10.4.3.5.5-6)。③背部供区创面止血,皮下潜行分离拉拢缝合(图10.4.3.5.5-7)。
4.肌皮瓣移植颊重建术
①肌皮瓣移植吻合血管:肌皮瓣切取后将病人改为仰卧位。将已游离断蒂肌皮瓣移植于颊缺损区,血管蒂通过皮下隧道引至颌下,肩胛下动脉与面动脉、肩胛下静脉与面前静脉用9-0无创缝线分别在手术显微镜下吻合(图10.4.3.5.5-8)。②关闭伤口:肌皮瓣边缘创面与颊缺损皮肤创缘用1-0缝线间断缝合,再缝合颌下切口(图10.4.3.5.5-9)。
5.放置负压引流管
背阔肌肌皮瓣下至颈部放置负压引流管(图10.4.3.5.5-10)。
术中注意要点
1.颊、颈部创面彻底止血。
2.游离静脉再造腮腺导管,吻合时注意静脉血流方向,以防静脉瓣阻流。吻合要准确可靠,防术后吻合口漏血。
3.切取肌皮瓣时注意 ①肌皮瓣设计切取要大于缺损区2~3cm;②切取肌皮瓣时,皮瓣的皮肤要超出肌肉1~2cm,肌肉断端缝合固定于皮瓣皮下,并彻底止血;③当肌皮瓣的肌肉从肋骨表面剥离时,因肌肉与肋间隙之间有丰富的血管相通,必须彻底止血,防术后血肿形成;④血管蒂断蒂前应辨别动、静脉,并标记,以防错位吻合。
术后处理
游离背阔肌肌皮瓣移植颊重建术术后做如下处理:
1.限制颈部活动,避免局部受压或牵拉血管蒂。术后定时观察皮瓣血运情况,并作记录。
2.5%低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,1/d,连续5d。
3.室温保持在25~30℃。
4.负压引流管保持通畅,防止脱落、漏气及倒流。
5.全身应用抗生素。
6.术后第1次大便,需行灌肠。
7.术后4d拔除负压引流管。颊及颌下切口缝线7d拆除,背部供区减张缝线13~15d拆除。
并发症
1.吻合之血管痉挛,血管蒂受压、扭曲,吻合口漏血,血肿形成,血管栓塞等。
2.术后伤口化脓感染,造成皮瓣边缘伤口裂开及部分甚至全部坏死。
3.再造的腮腺导管吻合口涎瘘,造成皮瓣下积液或腮瘘。