神经外科常规
病案记录
神经外科病历书写要求，除参照普通外科及神经科病历要求书写外，应特别注意下列各项。
病史及体格检查
1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．可疑有颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压、屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家族中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位，肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和动作不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、溢乳、第二性征异常及尿崩症等情况。
实验室检查及其他检查
1．实验室检查，除常规进行血、尿、便常规外，对手术患者应作出血、凝血时间测定，血小板计数，肝、肾功能和血液生化检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染、蛛网膜下腔出血患者，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变患者，行脑脊液检查时，要注意蛋白定量和肿瘤细胞的检查。
2．对有内分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查
(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病患者，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。
(2)根据病情选择脑血管造影、CT、MRI检查或脑室造影等。
4．其他检查，如可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足患者，可行脑血流图、经颅多普勒超声(TCD)及单光子辐射体层扫描(SPECT)检查等。
对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸虫、血吸虫等。细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。
