神经缝术
目录
手术名称
神经缝术
神经缝术的别名
neurorrhaphy；neurosuture；神经缝合术
分类
骨科/周围神经损伤手术
概述
神经缝术用于周围神经损伤的治疗。周围神经伤，不论平时或战时都很常见。根据第二次世界大战的部分战伤统计，四肢神经损伤占外伤总数的10%。在火器伤骨折中，约60%合并神经损伤。Omer在越南战场上报道上肢损伤病人22%伴有周围神经损伤。平时周围神经损伤约占全部创伤的1.5%～4%。
正确掌握手术指征和手术时机是施行手术治疗和获得良好效果的关键。神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定疗效。
手术相关解剖见下图（图3.22.2-1，3.22.2-2）。
适应症
神经缝术适用于各种原因造成的神经完全断裂或部分断裂，并可克服缺损达到断端靠拢者。
麻醉和体位
上肢周围神经手术，成人可采用臂丛阻滞麻醉，小儿可用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉，取仰卧患肢外展位。下肢神经手术，成人可采用硬膜外麻醉或腰麻，小儿可用基础加硬膜外麻醉，取俯卧位或仰卧位或侧卧位。
手术步骤
1.切口
以神经损伤处为中心，按神经显露切口切开皮肤。切口要有足够的长度，以便显露神经。
2.显露神经
显露神经时，应从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位。在切口两端正常部位游离出神经后，用橡皮条将神经干轻轻牵引提起，然后逐渐向受损部位游离，注意保留正常的神经分支。从神经断端近远侧正常部位游离至断裂部位，将两断端完全游离注意勿损伤神经分支。
3.切除病变段神经
切除前先估量一下能否对端吻合。用无创刀片逐段切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束。再逐段切除远端瘢痕组织及施万细胞瘤至正常神经组织。
4.缝合神经
通过游离神经、屈曲关节、轻柔牵拉神经或神经移位等方法克服神经缺损。在无张力下对端缝合神经。其缝合方法大致可分为神经外膜缝合、神经束膜缝合及神经外膜束膜缝合三种。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合多可取得较好效果。束膜缝合法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行束膜缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性，但术中如何准确鉴别两断端神经束的性质（区别运动与感觉纤维），目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分离易损伤束间神经支，术后吻合处瘢痕亦较广泛。
实验结果表明，在良好的修复条件下，两种吻合方法的效果无明显差别。一般宜采用外膜缝合。因其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践，其效果远优于其他方法。对神经远侧段运动感觉纤维已自然分离者，或断面中束型稀少、神经束较粗大、易识别相对应的神经束者可采用束膜缝合。对部分神经损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜缝合修复损伤的神经束。
（1）神经外膜缝合法：用7-0或8-0尼龙线，只缝合神经外膜，不缝神经质。先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线，再缝合前面，然后将一根定点线绕过神经后面，牵引定点线翻转神经，缝合后面。缝合时应准确对位，不可扭转。可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状，达到准确对位。两针缝线间的距离以能使断端对合良好为度。为了观察术后神经缝合处有无崩断，可在断端两侧相距1cm的神经膜上各缝一条细软不锈钢丝，打结作标记，通过X线片观察两个金属结的位置有无改变（图3.22.2-3）。
（2）神经束膜缝合法：在手术显微镜下进行。先分别在神经两断端环形切除1～2cm神经外膜，根据断端神经束的粗细和分布情况，分离出若干组相对应的神经束，切除各神经束断端的瘢痕组织直至正常组织。各神经束的断面可不在同一平面上。用10-0尼龙线将各对应神经束做束膜缝合，只缝合神经束膜，不缝神经质。缝合针数以能使两神经束端对齐为度，一般每束缝2～3针即可（图3.22.2-4）。
（3）神经外膜、束膜缝合法：在显微镜下，纵行切开近远端神经外膜，显露神经束。先缝合神经背面。用9-0或10-0无创尼龙线，通过一端的神经外膜及某一神经束膜缝至另一端相对应的神经束膜及神经外膜。神经中央部分，做间断束膜缝合（图3.22.2-5）。
（4）神经部分断裂缝合术：在显微镜或放大眼镜下进行。仔细辨认神经损伤部分和正常部分，在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜，分离出正常部分的神经束加以保护，切除断裂神经两端的病变段，用神经束膜缝合法准确缝合（图3.22.2-6）。
细小神经，用一般缝合方法不易掌握，可采用神经反向缝合法，打结后结在神经外膜外（图3.22.2-7）。
5.缝合切口
神经吻合后，置于健康组织中，止血、冲洗伤口，逐层缝合切口，必要时留置橡皮引流条。
术后处理
神经缝术术后用石膏固定保持关节屈曲位，避免神经缝合部位的张力（图3.22.2-8）。4～6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，切不可操之过急，以免神经缝线崩断。可摄X线片观察缝在神经外膜上的钢丝的距离，判断缝合处有无分离。定期复查，通过临床检查和诱发电位检测评估神经功能恢复情况。恢复期间要注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤，并采用理疗、体疗、功能锻炼、配载弹簧支架等非手术疗法治疗，以达到最好的功能恢复。
