第四脑室肿瘤切除术
手术名称
第四脑室肿瘤切除术
分类
ICD编码
01.5914
概述
第四脑室的解剖及第四脑室肿瘤的影像表现见图4.3.2.3-1～4.3.2.3-6。
适应症
第四脑室肿瘤切除术适用于：
1.各类原发于第四脑室内的肿瘤，如室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤及脑膜瘤等。
2.原发于邻近部位的脑瘤如星形细胞瘤、髓母细胞瘤和血管母细胞瘤等向第四脑室内生长者。
禁忌症
晚期脑干胶质瘤由四脑室底伸入脑室内，已有中枢性呼吸、循环衰竭者。
术前准备
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 多采用颅后窝中线直切口，打开枕骨大孔与寰椎后弓。如肿瘤很大长至椎管上端，尚须做颈椎椎板切除。
2.切开脑膜后，如系第四脑室室管膜瘤，可看到蚓部膨隆，或见到肿瘤已由中孔向下、向后突向小脑延髓池,嵌于椎管上端。肿瘤呈紫褐色或灰褐色，结节状，质地稍硬韧。脉络丛乳头状瘤呈紫红色如桑椹状，均与周围组织有明显分界。初步探明肿瘤周围邻属关系，找出供血动脉支，并在肿瘤与菱形窝之间垫以棉片，保护好脑干。
3.游离与切除肿瘤 室管膜瘤时，电凝蚓部皮质血管后，将蚓部纵行切开，用脑压板向两侧面牵开蚓部组织，显露肿瘤主体（图4.3.2.3-7B）。近年，有人采用经小脑-延髓裂（cerebello-medullary fissure）入路，即将双侧小脑扁桃体向外上方分开，不用切开蚓部而直接进入第四脑室。
肿瘤切除之前，查明瘤体与周围的关系。供血动脉多来自小脑下后动脉小分支，每侧约2～3支，由小脑扁桃体下方和第四脑室侧面进入肿瘤，肿瘤表面血管应一一予以电凝切断。用丝线贯穿缝合肿瘤，将肿瘤轻轻向后牵起，用棉片置于肿瘤和第四脑室底之间，减少术中对脑干的骚扰。将两侧深面的供血动脉电凝切断。再由肿瘤的顶部侧面前方游离，最后由肿瘤基底部断开，摘除肿瘤（图4.3.2.3-8）。切除肿瘤后，即显出第四脑室（图4.3.2.3-9）。脑室多有扩大，应将脑室内的积血冲洗干净，并通过导水管下口，将逆行进入导水管的积血也冲净。如肿瘤过大，或因其基底部与第四脑室底粘连紧密不能分离时，可残留薄层瘤组织，防止损伤脑干，造成严重后果。此部位肿瘤切除术应采用显微手术方法。
4.小脑延髓池放置引流管行闭式引流。
5.关闭伤口时，硬脑膜扩大修补缝合，逐层缝合肌层、皮下组织及皮肤。
术中注意要点
1.术中牵拉脑组织不可过度，以免损伤延髓。
2.避免损伤小脑下后动脉主干。
术后处理
术前安置侧脑室持续引流者可继续保持，使病人安全度过术后颅内压增高反应期，确认第四脑室脑脊液循环已恢复通畅时，可拔除脑室引流管。需要时可做腰穿放液。
并发症
1.手术操作有时累及脑干，可能发生中枢性呼吸循环障碍，应及时采取气管切开，辅助呼吸及支持疗法。
2.脑脊液循环梗阻未能解除者，可发生颅内压增高危象。
3.小儿可发生术后缄默，原因尚不十分明确。多数在数周后好转。
