筋膜间隔区综合征
筋膜间隙综合征(compartment syndrome，CS)系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。
目录
筋膜间隔区综合征的预防和治疗方法
(一)治疗
筋膜间隙综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。避免此种后果的惟一方法，就是早期诊断，早期治疗。如治疗及时且措施正确，则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。
筋膜间隙综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24h即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。一般认为在发病24h内治疗者，可以完全恢复。笔者报道1组包括CO及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现筋膜间隙综合征的时间，最短者为2～4h，7～10h者占多数，少数长达24h。进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要，早期即24h内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36h切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常;3～8天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形，伤后18天～3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。
1.非手术治疗 用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg者。采用制动，抬高患肢，严密观察，经7～10天，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。
刘瑞林与朱庆仑用甘露醇治疗早期筋膜间隙综合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢体明显肿胀疼痛，被动牵拉痛阳性，缺血神经支配的肌肉麻痹。其中14例经穿刺测压，测得筋膜间隙的压力最高为88mmHg，最低为30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健侧压力为12.57mmHg。从受伤到开始治疗时间最早为6h，最迟120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h后再同样输入1次，两次之间静脉通道以缓慢输液维持。经两次输入甘露醇后，症状明显改善，肿胀迅速消退，疼痛减轻或消失，尿量增加。治疗后再测压，有降为0者，平均为(19.14±5.12)mmHg。多数病例仅两次治疗即可缓解。
虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本征发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误。
2.手术治疗 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，如手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。
(1)手术指征：①肢体明显肿胀与疼痛;②该筋膜间隙张力大、压痛;③该组肌肉被动牵拉疼痛;④有或无神经功能障碍体征;⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者，应即行手术切开。对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。
(2)手术方法：笔者主张选用局麻，亦可选用臂丛、硬膜外麻醉。手术操作忌用止血带。
①前臂掌侧减压术：切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。至于皮肤切口的长度则有两种意见，一种为行S形全长切口，另一种为做几个间断小切口，也达全长，于小切口之间将筋膜全长切开(图2)。前者较为敞开，减压彻底;后者如皮肤肿胀严重，则减压有可能不彻底，至腕上如组织肿胀严重压力大者，应切至腕横韧带。
筋膜切开后，即见肌腹膨出于切口之外，观察肌肉的血运与颜色，逐渐红润好转。除伴有血管损伤者外，一般不探查深部组织，术前桡动脉搏动减弱者，术后脉搏迅速改善。
前臂掌背两侧筋膜间隙综合征病例，一般掌侧重于背侧，是否掌背两面均行筋膜切开?笔者的经验是仅彻底切开掌侧筋膜，就可使掌背两侧筋膜间隙得到减压。作者行尸体解剖发现，前臂尺侧筋膜间隔附着于尺骨近全长，将掌背两间区完全分开，而在桡侧则不然，仅在桡骨中1/3桡腕长短伸肌之间，有6～8cm长附着于桡骨的筋膜间隔，在前臂上1/3肌腹丰满处，掌背肌组之间并无筋膜间隔。因此，当前臂掌侧皮肤与筋膜近全长切开后，桡侧筋膜向背侧退缩，使背侧区筋膜间隙的容积加大而得到减压。
②小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个间隙减压，即向前牵拉，可显出胫前外筋膜，将其近全长切开，再将皮切口向外侧牵拉，使腓浅神经留于筋膜原处，在外侧筋膜上做近全长切开(图3A)。
胫后浅深两个间区的减压，可以通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行，在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘处切开小腿筋膜使胫后浅间隙减压(图3B)。将腓肠比目鱼肌向后牵开，显出附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全长切开，则使胫后深间隙得到减压。
筋膜切开后，间隙内肌肉膨出，如有肌膜较肥厚仍约束肌腹不得减压者，可行肌膜切开。
小腿筋膜间隙综合征如累及上述4个间隙，则4个间隙均应减压;若并非累及4个间隙，则仅切开受累间隙筋膜减压;在胫后浅、深筋膜间隙二者，深间隙受累较浅间隙为多，单独浅间隙受累者极少，故深浅间隙筋膜多同时切开减压。
③掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第2、3掌骨之尺侧做直切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙则在虎口背侧切开，稍牵开第1背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜，使之减压。
(3)术后处理：筋膜切开减压后的处理关系着手术治疗的成败，故甚为重要。必须指出，正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口。因此在伤后3～4天之内，如敷料未曾湿透，则不需更换;如已湿透，则应在手术室条件下更换敷料。术后4天如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤(图4)，中间伤口如前述处理。到7～8天时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12天时再次缝合或植皮消灭创面。一般均可做到10天左右消灭创面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活动功能恢复都较满意。
筋膜切开后发生感染的因素有二，一为更换敷料污染，二为存在有坏死组织，发生感染。对于切开筋膜减压较晚的病例，深部肌肉已经坏死，只要表面肌肉未坏死，又未探查深部组织，则仍同上述早期切开的病例一样处理。如伤口已感染，则只有剪除其坏死肌肉组织，更换敷料，二期愈合。
3.筋膜间隙综合征的中晚期治疗
(1)中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后3～4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，此时肌肉已坏死，神经干也已遭受损害，但挛缩畸形尚未出现，应尽快进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如能残存部分功能，则说明该神经尚未遭受不可恢复的损害，在神经外膜及干内正在进行着纤维化的演变，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解，以期获得进一步功能恢复。
我们的经验是，神经受累出现功能障碍之后，治疗以早为好，中期正是做神经松解的时机，前臂正中神经，小腿胫后神经于松解术之后，常有较满意的恢复，例如手掌指正中神经感觉的恢复和鱼际肌肉的恢复，足底胫后神经感觉和屈趾功能的恢复，这对手、足功能都是很重要的。
神经松解术的方法以简单为好，于显露受损神经段之后，勿从基床上将神经游离，因神经干的血供系从周围组织供给，在筋膜间隙综合征的中期，组织缺血刚恢复到一定程度，但完全没有达到正常水平，游离神经干将会使之再缺血，障碍其恢复，主要的方法是于肌肉间隙显露神经干后，常见到该神经干变细，表面有纤维条压紧，使之不能呈柔软膨出状，松解的步骤是先切开神经表面的纤维组织，再切开神经外膜，不再做束间松解与分离，如此减压后，有助于神经血供和功能的恢复，周围肌肉缺血，也不做过多处理与探查。
(2)晚期治疗：松解挛缩及矫正畸形手术，不宜做得太早，尤其在儿童，应待其残余肌肉的功能恢复到最大限度，筋膜间隙缺血挛缩，除肌肉缺血坏死挛缩外，还有组织粘连，而加强锻炼常可使部分粘连得到缓解，深屈肌、浅屈肌、伸肌都挛缩时，一次手术做得很彻底，其效果并不见得好，因屈指深浅肌均松解或延长后，肌力丧失较多，加以术后固定，又可发生粘连，使锻炼效果不大，而分次手术，一次仅解决一部分，如浅屈肌一次，深屈肌一次，术后锻炼较易，恢复的效果也较好，不论术前或术后，积极锻炼肌肉活动是主要康复方法。
晚期治疗的目的有三，即矫正畸形、恢复肌肉活动力量及恢复神经功能。
①前臂肌群缺血挛缩：主要为指屈肌与腕屈肌挛缩所致垂腕及屈指畸形，拇对掌功能丧失及手感觉丧失。由于受累肌肉多及长段神经干损坏，治疗较为困难。
缺血挛缩的分级：以前臂缺血挛缩为例，可分为轻、中、重三度。轻度系腕屈肌无挛缩，仅手指轻度屈曲挛缩，于腕掌屈时，手指可近于伸直，屈指活动肌力在4级，正中神经支配区感觉存在，手内肌无麻痹;中度挛缩则腕指均有屈曲挛缩，但尚有屈曲活动，肌力在3级，正中神经功能不完全丧失;重度挛缩则严重垂腕屈指畸形，肌力在2级以下，正中神经功能丧失。
对于轻度屈曲挛缩畸形及神经功能部分或未丧失的病例，分段延长屈指肌肉的挛缩索条及神经松解术是可选择的方法。在前臂掌侧显露出指浅屈肌的肌腹及其与肌腱结合部，被动牵拉该指，看其挛缩的索条，将其在不同部位予以横断(图5)，则该肌挛缩得到改善。同法处理指深屈肌及拇长屈肌。对正中神经做松解术见中期治疗。术后固定腕指于伸直位，由于未做肌腱延长术，可以适当早期活动手指，屈伸指间关节活动，而固定掌腕及掌指关节。3周后除去固定，进行手指及腕关节活动，但夜间仍应固定腕与手指在伸直位3个月，以防挛缩复发。
中度挛缩除神经松解外，主要是矫正畸形与恢复屈伸指活动，由于肌力较差，单纯做肌腱延长，将使屈指力进一步减弱，握物功能恢复差，可供选择的手术有：肌肉中坏死组织切除仅适用于尚存在较多健康肌肉的病例，切除坏死块后，仍有较好的肌力活动。如大部已坏死，则切除坏死组织后，残肌所留不多，又易损伤其神经支，则效果不佳。近排腕骨切除或缩短尺桡骨，是相对延长肌腱的代替办法，肌力丧失不多。
重度挛缩由于指深屈肌、拇长屈肌及指浅屈肌大部坏死纤维化，残存正常肌肉无几，尚需将坏死的肌肉切除，而以较健康的屈腕或伸腕肌，或其他肌肉代替。Seddon手术是治疗此种挛缩的一种方法，正中神经纤维化的一段亦需切除，行神经移植。如无屈腕或伸腕肌可供转位接于屈指肌，则可以带蒂背阔肌转位或带神经血管的游离肌肉移植修复屈指功能。
②小腿肌缺血挛缩：矫正畸形，恢复足负重功能是治疗目的。在较轻胫后深筋膜间隙，主要畸形是屈、屈趾及足内收挛缩畸形，治疗方法是于内踝下弧形切口，显露胫后肌腱，将其Z形切断，进行延长，再于截距突起下显露趾长屈肌腱与长屈肌腱，进行Z形切断延长(图6)。术后以短腿石膏固定足及趾在矫正位置4周。对于重度马蹄内翻畸形，可行三关节固定术。
(二)预后
早期诊断，早期治疗，预后良好。
筋膜间隔区综合征的病因
(一)发病原因
凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隙综合征。常见的原因有：
1.肢体的挤压伤 肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上，醉酒、CO中毒等昏迷病人肢体压于自己的躯干或肢体之下，受压组织缺血，于压力除去后，血液再灌流，使受伤组织主要是肌肉组织出血、反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。
2.肢体血管损伤 肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织缺血在4h以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间隙内容物增加，压力增高，而发生本症。例如股动脉或腘动脉损伤，在4h以后修复血管，可能发生小腿筋膜间隙综合征。肢体创伤出血，在急救时上止血带时间较长，例如2～3h，肢体尚未坏死，除去止血带之后，肢体反应性肿胀严重者，在下肢可发生小腿筋膜间隙综合征。肱骨髁上骨折，骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉，导致痉挛或血流淤滞，致前臂肌肉缺血，发生Volkmann挛缩，亦是筋膜间隙综合征之一种。
3.肢体骨折内出血 肢体骨折，出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，可见于胫骨折及前臂骨折等。
4.石膏或夹板固定不当 不少文献报道，外用小夹板或石膏夹板固定，由于固定过紧压力太大，使筋膜间隙容积压缩，损伤组织、肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时放松夹板，可发生本征。见于前臂或小腿骨折。
5.髂腰肌出血 因外伤或血友病出血，受肌鞘的限制，出血肿胀，压力增加，呈屈髋畸形，可压迫股神经致股四头肌麻痹。
6.其他 截石位手术时，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5h，也可致本征。Macintosh报道5例，术后出现小腿后筋膜间隙综合征。前臂及手部输液渗出，也可致手筋膜间隙综合征。
(二)发病机制
当肢体遭砸压或其他上述病因之后，筋膜间隙内的肌肉出血、肿胀，使间隙内容物的体积增加，由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，而使间隙内压力增高。压力增高使间隙内淋巴与静脉回流的阻力增加，而静脉压增高，进而使毛细血管内压力增高，从而渗出增加，更增加了间隔区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环，即内容物增加→内压升高→静脉压升高→毛细血管压升高→渗出增加→内容物增加。一般情况下，间隔区内压增高，均不至大于该间隙内动脉干收缩压，因而通过该间隔区供养远端的动脉血流减少，但不至中断，肢体远端脉搏减弱以至摸不清，但末端均有血运而不至坏死。由于间隔隙内压的增高可使区内组织毛细血管压闭，微循环受阻致组织灌流减少，因缺血、缺氧而坏死。毛细血管在缺氧状态下，其通透性增加，又增加了渗出，形成恶性循环。间隔区外肢体表面皮肤，可有肿胀水泡，因有邻近血供，一般不发生坏死，但可由于血运减少而神经功能(皮肤感觉)减退。
筋膜间隔区综合征的症状
筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约24h即可形成典型的症状和体征。
1.症状 疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。
2.体征 肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征，在前臂、小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿胀明显，常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。于肢体末端被动牵拉该肌，如前臂掌侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则引起屈指肌的严重疼痛。
通过筋膜间隔区的动脉干供养的肢体末端，颜色大都正常，微血管充盈时间基本正常，但脉搏常减弱或摸不清。神经干对缺血的反应很敏感，缺血短时间即可出现神经传导功能障碍，表现为所支配的肢体末端的感觉减退、肌力减弱，神经传导功能完全丧失，则支配区感觉完全丧失。
如不治疗，筋膜间隙综合征的病理继续发展，肌肉神经干等相继坏死，故晚期体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤两个方面。在前臂，屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重，故呈屈腕、屈指畸形，尺神经与正中神经支配之手内肌与指感觉麻痹。在小腿，其后侧肌群肌肉丰富，挛缩程度远较胫前肌组为严重，故多呈现固定马蹄内翻畸形。如仅后深间隔的趾屈总肌、长屈肌等挛缩，则为屈趾屈畸形。由于胫后浅间隔的小腿三头肌并未挛缩，无马蹄畸形，当足下垂时，足趾可以伸直，而于踝背屈时，则屈屈趾畸形出现，被动不能伸直足趾。胫后神经走行于胫后深间隔中，当其坏死时，足底感觉丧失，足内肌麻痹。腓深神经在胫前间隔区，坏死时，伸踝伸趾麻痹。腓浅神经、腓肠神经走行于小腿深筋膜之外，一般均无坏死，支配区之感觉存在。
3.好发部位 筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙;下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙，虽然也位于前臂及小腿，但其间隙的骨壁仅是单骨(桡骨或腓骨)，而不是骨间膜及双骨，因而该间隙也具有相对的可扩展性，发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。
由于筋膜间隔区内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经的改变，时间过久，会导致不可逆的损害，甚至危及生命，因此，早期诊断和及时治疗至为重要。然而它的诊断常极不容易，虽然组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤的肢体有骨折时，也会发生剧痛，这就容易掩盖了筋膜间隔区综合征的疼痛，使之漏诊。有时或误诊为动脉损伤、神经损伤、腱鞘炎、蜂窝织炎或深部静脉炎等。尤应注意的是，当组织内压力升高到一定程度时，虽然能使小动脉关闭，但或许尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因而受累肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，致被误认为肢体血运未受障碍，而不考虑间隔区综合征已经形成。检查时，受累的间隔区可有明显的肿胀、发红和压痛，不应误认为蜂窝织炎或栓塞性静脉炎。肢体的神经检查很重要，要详查皮肤感觉，特别是怀疑受累神经的分布区。压力增高的间隔区内的肌肉由于缺血，它的主动活动无力，而被动活动时则可引起疼痛。如在胫前肌综合征时，被动屈曲足趾，可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛，这种所谓“被动牵拉试验”，对于早期诊断间隔区综合征有很大帮助。
根据临床观察的结果，各个筋膜间隔区内压力升高后的检查所见如下：
1.前臂间隔区
(1)发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指时,引起疼痛。
(2)发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。
2.小腿各间隔区
(1)前侧间隔区内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。当间隔区内压力上升时，除小腿前侧有组织紧张及压痛外(有时红肿)，可有腓神经深支分布的皮肤感觉丧失，伸趾肌及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。
(2)外侧间隔区内有腓骨肌群，腓浅神经。此间隙受压，则足不能外翻，足背皮肤感觉消失。内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处，但在临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。
(3)小腿后侧间隔区内有比目鱼肌、腓肠肌。此间隙受压多见于股动、静脉或腘动、静脉损伤而仅修复动脉者。体征表现为强直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。
(4)中间间隔区内有屈趾肌、肌后肌、肌后动脉、胫后神经。此间隙受压则屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛。胫后神经分布的皮肤感觉丧失。在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。
筋膜间隔区综合征的病人，其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不一定说明病人有感染。筋膜间隔区综合征为一种发展性疾患，刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情况，应密切观察，多作检查，以便早期确诊，并及时采取治疗措施。
筋膜间隔区综合征的诊断
筋膜间隔区综合征的检查化验
早期白细胞正常，稍后病情加重，可有白细胞升高。
1.压力测定 组织内压测定可显示肌间隙内压力可从正常的零骤升到1.33～2.66kPa(10～20mmHg)甚至3.99kPa(30mmHg)以上(图1)。此种压力表明需及早切开减压，否则将有可能出现不可逆转的改变(正常压力为10mmHg以下)。
2.其他 MR及神经电生理检查亦有助于判定。并应注意与小腿动脉及神经损伤相鉴别。当然，在某些情况下，二者又构成其发病因素之一，并可相互影响形成恶势循环。
筋膜间隔区综合征的并发症
筋膜间隙综合征的并发症主要有三：①筋膜切开的伤口感染。②合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例发生者并不多。③缺血性挛缩。
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