经胸病灶清除术
目录
手术名称
经胸病灶清除术
经胸病灶清除术的别名
分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/脊柱结核的手术治疗/胸椎结核病灶清除术
ICD编码
77.6905
概述
经胸病灶清除术用于脊柱结核的手术治疗。胸椎结核清除有两个途径，经胸膜外和经胸手术。经胸手术对心肺功能影响较大，应严格掌握手术指征。经胸膜外手术，是切除一侧肋骨与横突进入病灶，对心肺功能干扰较小，因而较为常用。胸椎结核影像表现见下图（图3.12.1.3.2-0-1）。
手术相关解剖见下图（图3.12.1.3.2-1～3.12.1.3.2-3）。
适应症
经胸病灶清除术适用于：
1.胸4～11结核，特别是椎体破坏节段较多，椎旁脓肿较长或跳跃型病变。
2.椎旁脓肿破入胸腔或肺内者。
禁忌症
1.肺内有活动性病灶尚未得到控制的病人，应先以抗结核治疗为主。
2.心功能不好者或全身一般情况较差者。
术前准备
1.详细了解有无活动性病灶。
3.常规检查血沉，肝、肾功能。
4.应用抗结核药物，全身支持疗法。
5.备血300～600ml。
6.术前做好颈枕石膏托。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 沿预定切除的肋骨走行。前起自腋前线，后止于骶棘肌外缘，成人切口长约25cm（图3.12.1.3.2-4）。
2.沿切口方向切开背阔肌上部、斜方肌、菱形肌及前锯肌，并将其向两侧牵开。电刀切开肋骨骨膜，做骨膜下剥离后，剪断肋骨取下待植骨用。经肋骨床切开胸膜进入胸腔。用胸腔自动牵开器撑开胸腔。如有粘连，用手指垫着纱布沿胸膜壁层进行分离。使肺组织萎缩，并向前方中线牵开，即可显露椎旁脓肿（图3.12.1.3.2-5）。
3.显露病灶 隆起的椎旁脓肿因肋间动静脉的压迫而出现压迹。将脓肿壁分段切开，吸除脓液。将各肋间动、静脉各用两把血管钳夹住，在其间切断，缝合结扎。用此法处理3处肋间血管后，椎旁脓肿即行敞开形成脓肿壁瓣，向外翻开（图3.12.1.3.2-6）。
4.清除病灶 先探刮破坏病椎干酪样组织和肉芽，随即刮除死骨和坏死椎间盘，彻底清除病灶，使受压脊髓得到松解（图3.12.1.3.2-7）。
5.植骨融合 参见“肋骨横突切除术”。
6.胸腔引流与缝合 冲洗病灶和脓腔后，放入链霉素2g，异烟肼200mg，用可吸收线缝合脓腔壁。冲洗胸腔，使肺膨胀，观察有无漏气后，关闭胸腔。置闭式引流。利用肋骨合拢器，用细不锈钢丝分层缝合切口（图3.12.1.3.2-8）。
术中注意要点
1.清除过程中不可将病变组织推向对侧，以免造成清除困难。
2.分离粘连时切勿损伤椎体前方大血管。
3.清除压迫脊髓的死骨，肉芽组织时，应尽量保护脊髓，吸出残留的脓液和刮除后纵韧带前侧的肉芽组织时必须轻柔，以防损伤脊髓。
4.植骨块嵌入一定要紧，以免骨块脱出。
术后处理
1.麻醉清醒后抬高床头，以利引流，鼓励咳嗽。咳痰并作深呼吸，使肺充气扩张，术后第2天透视或摄胸部X线片，如肺已完全膨胀，胸腔内空气已排出，渗液已停止，即可拔除闭式引流管，拔管时间一般在术后24～48h。
2.继续给予抗结核药物治疗。
3.卧床半年，复查植骨已愈合为止。
并发症
1.继发胸腔感染。
3.一般经左侧开胸，如右侧开胸，右侧下腔静脉壁不仅可与脓肿壁粘连，有可能被脓肿包绕，不易识别和分离，不小心易损伤下腔静脉，而引起大出血，甚至有生命危险。
