肋骨横突切除术
目录
手术名称
肋骨横突切除术
分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/脊柱结核的手术治疗/胸椎结核病灶清除术
ICD编码
77.6904
概述
肋骨横突切除术用于脊柱结核的手术治疗。胸椎结核清除有两个途径，经胸膜外和经胸手术。经胸手术对心肺功能影响较大，应严格掌握手术指征。经胸膜外手术，是切除一侧肋骨与横突进入病灶，对心肺功能干扰较小，因而较为常用。胸椎结核影像表现见下图（图3.12.1.3.1-0-1）。
手术相关解剖见下图（图3.12.1.3.1-1，3.12.1.3.1-2）。
禁忌症
有严重器质性疾病，体质差不能承受手术者，如冠心病，开放性结核，肝肾功能不全，有严重糖尿病者。
术前准备
2.术前均行抗结核治疗3～4周，使血沉降至20mm/h以下。
3.术前须行肺通气功能测定。
麻醉和体位
1.气管内插管全麻，年迈或高位截瘫虽可采用局麻，但需有插管准备。
2.侧卧位，病灶重侧在上，背与手术台呈90°角，垫气囊体位垫。
手术步骤
1.切口 以病椎为中心，距棘突2～3cm处做一弧形切口。沿切口方向，切开皮肤及浅、深筋膜（图3.12.1.3.1-3）。
2.沿切口切断斜方肌、大、小菱形肌（上胸椎）或背阔肌和下后锯肌（下胸椎）。显露出骶棘肌，向两侧牵开，剥离横突和肋骨后段，一般应显露4个横突，3根肋骨，切除中间两个横突。用骨膜剥离器按上顺下逆的原则剥离肋骨后段骨膜。用骨膜剥离器撬起游离的肋骨，剪断肋骨，远侧断端修去锐角，以防刺破胸膜，提起近端肋骨，切开肋椎关节囊，骨膜剥离器推剥肋椎关节，游离拔除肋骨头，再以同法切除另一根肋骨。根据病椎破坏情况一般切除2或3根肋骨。找出肋间血管和神经，结扎切断血管，保留神经（图3.12.1.3.1-4～图3.12.1.3.1-6）。
3.清除病灶 先将手术台转动后倾60°，找到脓肿后，如张力较大，可先行穿刺抽去脓液，再在脓肿顶点做纵行切口，用吸引器吸去所有脓液，然后扩大脓腔口，以小刮匙找到破坏病椎骨洞，用骨膜剥离器沿椎体纵轴外侧逐渐向前，在骨膜下剥离，使骨膜、后纵隔向前推移，充分显露病灶。吸尽脓液，在直视下刮除坏死的椎间盘，干酪样组织以及死骨，将邻近的正常椎体凿一槽形，用肋骨进行椎体间植骨。放入链霉素1g，异烟肼200mg并填入明胶海绵。如单一椎体破坏清除后可用带蒂骶棘肌瓣填塞。而后等渗盐水冲洗缝合伤口，一般不放引流条（图3.12.1.3.1-7）。
术后处理
1.术后继续卧硬板床，下床活动时间可根据脊柱稳定情况而定。未行前路植骨或虽行植骨，但脊柱仍不稳定的病例，应于3～4周后行后路植骨术，稳定性好的病例，术后3～4周行石膏背心固定可下床活动。固定4～5个月后摄X线片复查，植骨愈合牢固后逐渐增加活动量。未行石膏固定者，植骨愈合后方可下床活动。
2.继续抗结核治疗半年至1年。
3.对侧病灶清除不彻底时，术后4～6周可行对侧病灶清除术。
4.术后应注意观察有无气胸，若发生应及时穿刺排气或行闭式引流术。
并发症
1.气胸或血气胸
多发生在剥离肋骨骨膜和肋骨头时，也有肋骨远端刺破胸膜者，故行骨膜下剥离时，操作必须轻柔。如造成胸膜破损，可行闭式引流，术后24～48h拔除引流管。
2.硬脊膜撕裂
多发生在死骨块侵入椎管，用咬骨钳摘除时，骨块与硬脊膜有粘连，造成硬膜撕裂，应用神经剥离子将神经根或硬脊膜与骨块充分游离后，再去除死骨，不可用咬骨钳将骨块撕下，以防硬膜撕裂。一旦发生应及时缝合，以防脑脊液漏或病灶侵入蛛网膜下腔。
3.脊髓损伤
结核病变较重，椎体破坏严重，用刮匙刮除坏死椎间盘及干酪样物质时，对脊髓的准确位置不明确，造成误伤。细致操作一般是可以避免的。
