肋骨横突切除术

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手术名称

肋骨横突切除术

分类

骨科/骨与关节结核的手术治疗/脊柱结核的手术治疗/胸椎结核病灶清除术

ICD编码

77.6904

概述

肋骨横突切除术用于脊柱结核的手术治疗。胸椎结核清除有两个途径,经胸膜外和经胸手术。经胸手术对心肺功能影响较大,应严格掌握手术指征。经胸膜外手术,是切除一侧肋骨与横突进入病灶,对心肺功能干扰较小,因而较为常用。胸椎结核影像表现见下图(图3.12.1.3.1-0-1)。

手术相关解剖见下图(图3.12.1.3.1-1,3.12.1.3.1-2)。

禁忌症

有严重器质性疾病体质差不能承受手术者,如冠心病,开放性结核,肝肾功能不全,有严重糖尿病者。

术前准备

1.经检查排除无活动性开放性肺结核

2.术前均行抗结核治疗3~4周,使血沉降至20mm/h以下。

3.术前须行肺通气功能测定。

麻醉和体位

1.气管内插管全麻,年迈或高位截瘫虽可采用局麻,但需有插管准备。

2.侧卧位,病灶重侧在上,背与手术台呈90°角,垫气囊体位垫。

手术步骤

1.切口 以病椎为中心,距棘突2~3cm处做一弧形切口。沿切口方向,切开皮肤及浅、深筋膜(图3.12.1.3.1-3)。

2.沿切口切断斜方肌、大、小菱形肌(上胸椎)或背阔肌和下后锯肌(下胸椎)。显露出骶棘肌,向两侧牵开,剥离横突和肋骨后段,一般应显露4个横突,3根肋骨,切除中间两个横突。用骨膜剥离器按上顺下逆的原则剥离肋骨后段骨膜。用骨膜剥离器撬起游离的肋骨,剪断肋骨,远侧断端修去锐角,以防刺破胸膜,提起近端肋骨,切开肋椎关节囊,骨膜剥离器推剥肋椎关节,游离拔除肋骨头,再以同法切除另一根肋骨。根据病椎破坏情况一般切除2或3根肋骨。找出肋间血管神经,结扎切断血管,保留神经(图3.12.1.3.1-4~图3.12.1.3.1-6)。

3.清除病灶 先将手术台转动后倾60°,找到脓肿后,如张力较大,可先行穿刺抽去脓液,再在脓肿顶点做纵行切口,用吸引器吸去所有脓液,然后扩大脓腔口,以小刮匙找到破坏病椎骨洞,用骨膜剥离器沿椎体纵轴外侧逐渐向前,在骨膜下剥离,使骨膜、后纵隔向前推移,充分显露病灶。吸尽脓液,在直视下刮除坏死椎间盘干酪组织以及死骨,将邻近的正常椎体凿一槽形,用肋骨进行椎体间植骨。放入链霉素1g,异烟肼200mg并填入明胶海绵。如单一椎体破坏清除后可用带蒂骶棘肌瓣填塞。而后等渗盐水冲洗缝合伤口,一般不放引流条(图3.12.1.3.1-7)。

术后处理

1.术后继续卧硬板床,下床活动时间可根据脊柱稳定情况而定。未行前路植骨或虽行植骨,但脊柱仍不稳定的病例,应于3~4周后行后路植骨术,稳定性好的病例,术后3~4周行石膏背心固定可下床活动。固定4~5个月后摄X线片复查,植骨愈合牢固后逐渐增加活动量。未行石膏固定者,植骨愈合后方可下床活动。

2.继续抗结核治疗半年至1年。

3.对侧病灶清除不彻底时,术后4~6周可行对侧病灶清除术。

4.术后应注意观察有无气胸,若发生应及时穿刺排气或行闭式引流术。

并发症

1.气胸或血气胸

多发生在剥离肋骨骨膜和肋骨头时,也有肋骨远端刺破胸膜者,故行骨膜下剥离时,操作必须轻柔。如造成胸膜破损,可行闭式引流,术后24~48h拔除引流管

2.硬脊膜撕裂

多发生在死骨块侵入椎管,用咬骨钳摘除时,骨块与硬脊膜有粘连,造成硬膜撕裂,应用神经剥离子将神经根或硬脊膜与骨块充分游离后,再去除死骨,不可用咬骨钳将骨块撕下,以防硬膜撕裂。一旦发生应及时缝合,以防脑脊液漏或病灶侵入蛛网膜下腔。

3.脊髓损伤

结核病变较重,椎体破坏严重,用刮匙刮除坏死椎间盘及干酪样物质时,对脊髓的准确位置不明确,造成误伤。细致操作一般是可以避免的。


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