经腹子宫肌瘤剜除术
手术名称
经腹子宫肌瘤剜除术
经腹子宫肌瘤剜除术的别名
分类
ICD编码
68.2903
概述
经腹子宫肌瘤剜除术用于宫肌瘤的手术治疗。 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多发生在中年妇女。按肌瘤生长部位可分为子宫颈部肌瘤和子宫体部肌瘤。按肌瘤与子宫肌壁的关系又可分为肌壁间子宫肌瘤（Intramural Myoma）、浆膜下子宫肌瘤（Subserous Myoma）和黏膜下子宫肌瘤（Submucous Myoma）（图11.1.4.1.3.2-0-1）。治疗方法可采取非手术治疗或手术治疗，应根据肌瘤大小、部位、临床症状、病人年龄、生育需要以及病人的全身情况等综合判断确定治疗。手术治疗是目前最常用的治疗手段，其适应证有①月经过多，阴道不规则出血；②有明显压迫症状；③肌瘤超过妊娠12周大小；④肌瘤生长迅速，有恶变可能；⑤黏膜下有蒂肌瘤，特别已突出于子宫颈口以外者；⑥宫颈肌瘤；⑦肌瘤合并有并发症，如蒂扭转、退行性变或发生感染等。子宫肌瘤手术方法有多种，包括阴道内有蒂肌瘤摘除术；带蒂的浆膜下子宫肌瘤切除术，腹式经腹子宫肌瘤剜除术；阔韧带肌瘤切除术；宫颈肌瘤切除术；次全子宫及全子宫切除术等。
适应症
经腹子宫肌瘤剜除术适用于：
1.原发不孕或习惯性流产，经检查有子宫肌瘤，而肌瘤是妨碍受孕的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者，可予以剜除肌瘤，保留生育功能。
2.年轻病人，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。
3.肌瘤较大，或产生压迫症状病人不愿切除子宫者。
禁忌症
1.怀疑肌瘤有恶变者。
2.宫颈怀疑恶性病变者。
3.子宫肌瘤较多，占肌壁1/3以上者。
5.合并有感染者。
术前准备
1.同妇科腹部手术。
2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对病人及家属谈清子宫能否保留的可能性，及子宫肌瘤复发的可能。
3.宫颈刮片检查癌细胞。
4.术前做诊断性刮宫术，特别有月经异常者，以排除子宫内膜病变。
麻醉和体位
一般采用硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。
手术步骤
1.腹壁切开。
2.探查肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。
3.切开覆盖肌瘤的浆膜层 于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜，如肌瘤不大，可做纵切口（图11.1.4.1.3.2-1），以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸入到浆膜下钝性分离（图11.1.4.1.3.2-2）。如层次适宜，分离多不困难，且出血极少。剥离中遇有较紧的粘连或血管，不可强行分离，应以血管钳钳夹、切断、结扎。剥离至瘤底部，应小心操作，可用血管钳夹住、切断、缝扎，随之肌瘤可完整剥出（图11.1.4.1.3.2-3）。分离时注意尽量保留较多的子宫肌壁，切忌穿透子宫内膜。如肌瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口（图11.1.4.1.3.2-4）。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环形切开浆膜层（图11.1.4.1.3.2-5），钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出（图11.1.4.1.3.2-6），子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜（图11.1.4.1.3.2-7），剥出肌瘤（图11.1.4.1.3.2-8）。肌瘤靠近宫角者，切口应距宫角有一定距离，以免缝合牵连输卵管而影响其日后功能。
4.缝合子宫切口 肌瘤剥出后，如有活动出血，应予以缝扎，然后以1-0肠线连续缝合1～2层（图11.1.4.1.3.2-9），注意不留死腔，缝线勿穿透子宫内膜。浆膜层以0号肠线连续褥式缝合，使之光滑（图11.1.4.1.3.2-10）。横切口或环形切口缝合相同（图11.1.4.1.3.2-11）。
5.缝合腹壁 见腹壁切开及缝合。
术中注意要点
1.出血 子宫肌瘤剜除时，往往出血较多，特别较大、位置较深的肌瘤，因此预防出血很重要。常用的控制出血的方法有：用橡皮管暂时紧束子宫峡部（图11.1.4.1.3.2-12）；或用卵圆钳夹住卵巢动脉或腹主动脉阻断等，暂时阻断供应子宫的血液。
2.剜除肌瘤时尽量不穿透子宫内膜，并尽可能保留较多的子宫肌壁。缝合时勿穿透子宫内膜，不留死腔，以免形成血肿、感染、或子宫内膜异位症等。
术后处理
经腹子宫肌瘤剜除术术后做如下处理：
1.同妇科一般腹部手术后处理。
2.应长期随诊，注意有无复发肌瘤。
3.嘱病人坚持避孕2年，以免过早怀孕增加子宫破裂的机会。
4.术后加用抗生素以防感染。
