肠-房分流术
目录
手术名称
肠-房分流术
分类
ICD编码
39.2302
概述
肠-房分流术用于布-加综合征的手术治疗。 布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。
下腔静脉节段性梗阻同时伴有广泛性肝静脉和门静脉血栓，患者表现为顽固性腹水、严重食管静脉曲张出血，采用腔房分流术和TIPS治疗均无法解除门静脉高压，而肠系膜上静脉与右心房间的人造血管转流术可以降低门静脉压力，消除门静脉高压症状。
适应症
肠-房分流术适用于下腔静脉局限性阻塞或狭窄伴有广泛性肝静脉和门静脉血栓而肠系膜上静脉通畅，全身状况尚能耐受手术者。
禁忌症
1.肠系膜上静脉阻塞者。
2.一般情况差难以耐受手术者。
术前准备
除常规检查外，术前行彩色多普勒和MRI血管成像或电子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和范围。
麻醉和体位
全身麻醉。采用前路者取平卧位，腰部略垫高；采用后路者取左侧卧位。
手术步骤
1.沿上腹部正中切口进腹，吸净腹水，探查腹腔。测门静脉压力，行肝组织活检。
2.提起横结肠，沿十二指肠第3段切开后腹膜至屈氏韧带，于肠系膜上动脉右侧分离肠系膜，寻找肠系膜上静脉，切开血管鞘，分离血管至胰腺下缘，显露肠系膜上静脉主干长约4～6cm。
3.沿右侧第4肋间或胸骨正中切口进胸，纵行切开心包，显露右心房。
4.选用直径14～16mm、长30cm带外支持环的聚四氟乙烯人造血管，两端修剪成喇叭形或蛇头形。
5.以二叶钳阻断肠系膜上静脉前侧壁，纵行切开前壁，采用5-0无创性缝线行人造血管与肠系膜上静脉端侧吻合。
6.将人造血管另一端经结肠后、胃和肝前引入胸腔或纵隔。采用心耳钳纵行钳夹右心房侧壁，切开后行人造血管与右心房端侧吻合。排除管内空气，先后松开肠系膜上静脉和右心房阻断钳（图1.15.5-1）。
7.吻合完毕后肝脾缩小，门静脉压力下降。充分止血。置胸腔引流管和缝合胸腹壁切口。
术中注意要点
大量腹水患者常伴有肠系膜严重水肿，肠系膜上静脉管壁脆薄，分离和吻合时可出现大出血和吻合失败，仔细分离缝扎出血点和良好的血管吻合技术是手术成功的关键。
术后处理
肠-房分流术术后做如下处理：
3.应用抗凝剂，500ml右旋糖酐-40，静滴每日1次，3～5d，迷避凝0.4ml，皮下注射，持续1周，以后改为口服肠溶阿司匹林，连服3个月。
4.若术后3个月腹水仍不消退，并证实下腔静脉已通畅而肝静脉不通，应考虑行肠腔侧侧分流术。
并发症
1.血栓形成
人造血管材料的发展显著提高血管的通畅率，吻合技术和血管扭曲是造成血栓形成的主要因素，熟练的吻合技术、良好的血管材料和正确选择血管长度和口径是预防血栓和提高通畅率的关键。
2.失血性休克
主要原因：①右心房缝合不严密；②胸腔内侧支血管分支结扎不彻底；③下腔静脉破裂；④凝血功能障碍。预防：破膜后右心房缝合应严密，仔细缝扎和结扎下腔静脉及其分支，积极改善全身状况和凝血功能。
3.肺栓塞
破膜后隔膜下方游离血栓脱落导致术中后急性肺动脉栓塞。预防：破膜后仔细探查隔膜下方有无游离血栓，一旦发现应在术中完全取净，术后常规抗凝以预防血栓形成。
