股骨大粗隆远端移位术
目录
手术名称
股骨大粗隆远端移位术
分类
ICD编码
78.05
概述
股骨大粗隆远端移位术用于股骨头缺血性坏死的手术治疗。儿童股骨头骨骺缺血性坏死又称为Legg-Calve-Perthes病。虽然该病具有自限性，即骨骺出现缺血性坏死后，经过碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理过程，最后股骨头骨骺修复而静止。其自然病程约需18～36个月。早期发现早期治疗股骨头骨骺可恢复正常，但多数病例发现较晚虽经治疗也要残留不同程度的畸形，影响髋关节功能。严重者则发生扁平髋畸形，并可引起早发性骨关节炎。
本病预后与许多因素有关。临床观察表明，股骨头骨骺受累范围、有无“临危”征（Head at Risk）以及发病时年龄等三因素，与股骨头骨骺最终形态的关系最为密切。Catterall于1971年通过对该病自然病程观察，发现股骨头骨骺坏死范围，不仅有助于判断预后，并对选择治疗方法，有一定的指导意义。因此，他根据X线片股骨头骨骺坏死范围，将股骨头骨骺坏死分为4型或4级。Ⅰ型：正位片显示骨骺呈轻度囊性变，或软骨下骨折。但无塌陷、死骨形成，亦无干骺端变化。侧位X线片仅见骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X线片显示有中央致密的椭圆形团块，其内外侧均有存活的柱状骨皮质，可保持愈合时的骨骺高度。干骺端变化不明显。侧位片见骨骺前方的侵袭范围增大，死骨碎片与后方的存活区之间有一“V”形透亮区相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺后方和侧方的少部分无死骨形成。早期可有“头内有头”征象；后期则有中央区死骨形成。干骺端呈中度或重度变化，股骨颈增宽。Ⅳ型：整个骨骺均被累及，且短期内出现塌陷，骨骺向前、向后及侧方突出，呈蘑菇状变形（图12.30.1.6-0-1）。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型预后良好，而Ⅲ型和Ⅳ型则预后差。除此之外，他还指出，当出现下列征象即“临危”征象（head at risk）者，预示结果不佳。这些“临危”征象包括：①Gage征：股骨头骨骺外侧有一小的“V”形骨质疏松或缺损区；②干骺端病变范围增大；③股骨头向外半脱位，变形的股骨头有一部分凸出髋臼之外；④股骨头骨骺板呈水平位改变（图12.30.1.6-0-2）。
在发病初期，应用Catterall分型尚有困难，往往要等待8个月左右，才能确定其病变类型。这就有可能错过最佳的治疗时机。因此，Salter和Thompson认为骨骺软骨下骨折，不仅是股骨头骨骺坏死的早期X线征象，而且软骨下骨折的范围与预后有着密切的关系。他们将软骨下骨折线少于骨骺横径的50%者称为A型，其预后良好；而软骨下骨折范围超过骨骺横径50%者称为B型，预示着结果不佳，往往需要手术治疗。
1992年由Hering提出的一种新的分型方法。在标准的正位骨盆X线片上把股骨头骨骺分成内、中、外三个柱状区域。外侧区约占股骨头宽度的15%～30%，中心区约50%，内侧区为20%～35%，笔者也将这几个区称为外侧柱（lateral pillar）、中间柱（central pillar）及内侧柱（medial pillar）。然后根据外侧柱受累的程度将本病分为3型。A型：外侧柱未受累，预后好，股骨头无扁平；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%，预后尚好，股骨头无扁平；C型：外侧柱受累，其被压缩塌陷程度大于50%，预后差，股骨头扁平。总之，外侧柱受累程度越重，预后越差。
许多研究结果表明，发病年龄在6岁以下者，无论采取哪种治疗方法，其最终结果是比较好的。而病儿在7岁以上者，则预后常常较差。因此，在选择治疗方法时，应该考虑发病年龄这一重要因素。
由于Legg-Calve-Perthes病原因不明，国内学者对本病的治疗方法也就多种多样，继股骨上端内翻截骨、骨盆截骨、髋关节滑膜切除术之后，又有股骨头骨骺内血管束植入、带血管蒂骨瓣移植、股骨头内坏死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈开减压术等相继用于临床治疗。这些治疗方法也都取得了一定的疗效。但是应该看到由于应用每种术式治疗的病例有限，疗效评价标准不统一，因而确切的疗效尚难以肯定。我们认为不宜采用过于复杂而创伤大的手术治疗Perthes病，也不应简单地认为既然是骨缺血坏死，就想尽办法去增加血运，有骨内压增高就采取减压措施。而忽略了发生在儿童期的股骨头缺血坏死是一种自限性疾病这一重要特征。
股骨头缺血性坏死的治疗目的，旨在增加对股骨头的包容或覆盖，即将股骨头完全置于髋臼之内，使其在修复过程中，受到髋臼的模造作用，以保持股骨头的正常形态或近似正常形态，又称为生物性塑形作用。然而，至于选择哪种方法来实现这个目标，尚有较多的争议。多数医师认为，病儿年龄小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨头缺血性坏死者，采取非手术治疗，即能达到生物性塑形作用。而病儿年龄在7岁以上，属于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，则应选择手术治疗，才能实现生物性塑形，减轻股骨头的畸形程度。目前，常用的手术方法有Salter骨盆截骨和股骨近端内翻截骨术，对于已发生股骨头骨骺畸形，则应考虑行Chiari骨盆截骨术和大粗隆下移术，以改善髋关节功能。
适应症
股骨大粗隆远端移位术适用于股骨头缺血性坏死愈合后，并发股骨头骺板提前闭合，而股骨大粗隆骺板并未受累，且正常生长，导致大粗隆升高，髋关节外展受限和臀肌失效步态者。
禁忌症
股骨头缺血性坏死愈合后，遗留严重的扁平髋畸形者。
术前准备
2.双侧髋关节前后位及双侧外展内旋位X线片。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
于髋关节外侧做“Y”形切口，从髂前上棘的后下部经大粗隆向后上方延伸至髂后上棘前方，做一弧形切口，再自大粗隆处的切口中点做一垂直切口，与大腿纵轴平行向远端延长5～7cm（图12.30.1.6-1）。
2.显露并截断股骨大粗隆
沿切口线切开皮肤及深筋膜，分别向上、前、后方游离皮瓣并牵开，以显露大粗隆及臀中、小肌。继之用骨刀将大粗隆从其基底处截断。提起大粗隆连同附丽其上的臀中、小肌，向近端分离，直至髂骨外板的中下1/3处。
3.下移大粗隆
用骨刀或电动骨锯去除股骨上端外侧三角形骨皮质，作为大粗隆下移后的新附着点。然后，将髋关节外展30°～45°，下移大粗隆使其基底骨质与预制的新附着点骨皮质紧密接触，再用螺丝钉或钢丝固定（图12.30.1.6-2）。
4.闭合切口
冲洗伤口并彻底止血后，先缝合股骨上端骨膜和剥离的股外侧肌近端，再分层缝合皮肤切口。
术后处理
股骨大粗隆远端移位术术后采用髋人字石膏，将髋关节外展位固定8周。经X线片证明骨质愈合后，解除外固定并开始功能练习。
