髋关节滑膜切除术
目录
手术名称
髋关节滑膜切除术
髋关节滑膜切除术的别名
hip villusectomy
ICD编码:80.75
分类
小儿外科//
概述
髋关节滑膜切除术用于骨骺和骺板疾病的手术治疗。儿童股骨头骨骺缺血性坏死又称为Legg-Calve-Perthes病。虽然该病具有自限性，即骨骺出现缺血性坏死后，经过碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理过程，最后股骨头骨骺修复而静止。其自然病程约需18～36个月。早期发现早期治疗股骨头骨骺可恢复正常，但多数病例发现较晚虽经治疗也要残留不同程度的畸形，影响髋关节功能。严重者则发生扁平髋畸形，并可引起早发性骨关节炎。
本病预后与许多因素有关。临床观察表明，股骨头骨骺受累范围、有无“临危”征（Head at Risk）以及发病时年龄等三因素，与股骨头骨骺最终形态的关系最为密切。Catterall于1971年通过对该病自然病程观察，发现股骨头骨骺坏死范围，不仅有助于判断预后，并对选择治疗方法，有一定的指导意义。因此，他根据X线片股骨头骨骺坏死范围，将股骨头骨骺坏死分为4型或4级。Ⅰ型：正位片显示骨骺呈轻度囊性变，或软骨下骨折。但无塌陷、死骨形成，亦无干骺端变化。侧位X线片仅见骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X线片显示有中央致密的椭圆形团块，其内外侧均有存活的柱状骨皮质，可保持愈合时的骨骺高度。干骺端变化不明显。侧位片见骨骺前方的侵袭范围增大，死骨碎片与后方的存活区之间有一“V”形透亮区相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺后方和侧方的少部分无死骨形成。早期可有“头内有头”征象；后期则有中央区死骨形成。干骺端呈中度或重度变化，股骨颈增宽。Ⅳ型：整个骨骺均被累及，且短期内出现塌陷，骨骺向前、向后及侧方突出，呈蘑菇状变形（图12.30.1.3-0-1）。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型预后良好，而Ⅲ型和Ⅳ型则预后差。除此之外，他还指出，当出现下列征象即“临危”征象（head at risk）者，预示结果不佳。这些“临危”征象包括：①Gage征：股骨头骨骺外侧有一小的“V”形骨质疏松或缺损区；②干骺端病变范围增大；③股骨头向外半脱位，变形的股骨头有一部分凸出髋臼之外；④股骨头骨骺板呈水平位改变（图12.30.1.3-0-2）。
在发病初期，应用Catterall分型尚有困难，往往要等待8个月左右，才能确定其病变类型。这就有可能错过最佳的治疗时机。因此，Salter和Thompson认为骨骺软骨下骨折，不仅是股骨头骨骺坏死的早期X线征象，而且软骨下骨折的范围与预后有着密切的关系。他们将软骨下骨折线少于骨骺横径的50%者称为A型，其预后良好；而软骨下骨折范围超过骨骺横径50%者称为B型，预示着结果不佳，往往需要手术治疗。
1992年由Hering提出的一种新的分型方法。在标准的正位骨盆X线片上把股骨头骨骺分成内、中、外三个柱状区域。外侧区约占股骨头宽度的15%～30%，中心区约50%，内侧区为20%～35%，笔者也将这几个区称为外侧柱（lateral pillar）、中间柱（central pillar）及内侧柱（medial pillar）。然后根据外侧柱受累的程度将本病分为3型。A型：外侧柱未受累，预后好，股骨头无扁平；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%，预后尚好，股骨头无扁平；C型：外侧柱受累，其被压缩塌陷程度大于50%，预后差，股骨头扁平。总之，外侧柱受累程度越重，预后越差。
许多研究结果表明，发病年龄在6岁以下者，无论采取哪种治疗方法，其最终结果是比较好的。而病儿在7岁以上者，则预后常常较差。因此，在选择治疗方法时，应该考虑发病年龄这一重要因素。
由于Legg-Calve-Perthes病原因不明，国内学者对本病的治疗方法也就多种多样，继股骨上端内翻截骨、骨盆截骨、髋关节滑膜切除术之后，又有股骨头骨骺内血管束植入、带血管蒂骨瓣移植、股骨头内坏死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈开减压术等相继用于临床治疗。这些治疗方法也都取得了一定的疗效。但是应该看到由于应用每种术式治疗的病例有限，疗效评价标准不统一，因而确切的疗效尚难以肯定。我们认为不宜采用过于复杂而创伤大的手术治疗Perthes病，也不应简单地认为既然是骨缺血坏死，就想尽办法去增加血运，有骨内压增高就采取减压措施。而忽略了发生在儿童期的股骨头缺血坏死是一种自限性疾病这一重要特征。
股骨头缺血性坏死的治疗目的，旨在增加对股骨头的包容或覆盖，即将股骨头完全置于髋臼之内，使其在修复过程中，受到髋臼的模造作用，以保持股骨头的正常形态或近似正常形态，又称为生物性塑形作用。然而，至于选择哪种方法来实现这个目标，尚有较多的争议。多数医师认为，病儿年龄小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨头缺血性坏死者，采取非手术治疗，即能达到生物性塑形作用。而病儿年龄在7岁以上，属于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，则应选择手术治疗，才能实现生物性塑形，减轻股骨头的畸形程度。目前，常用的手术方法有Salter骨盆截骨和股骨近端内翻截骨术，对于已发生股骨头骨骺畸形，则应考虑行Chiari骨盆截骨术和大粗隆下移术，以改善髋关节功能。
适应症
髋关节滑膜切除术适用于：
1.CatterallⅡ或Ⅲ型病变。
2.股骨头髋臼基本匹配，股骨头无严重畸形。
3.年龄12岁以下病儿。
禁忌症
1.股骨头缺血性坏死处于活动期者。
2.股骨头出现明显变形。
术前准备
2.双侧髋关节前后位及双侧外展内旋位X线片。
麻醉和体位
局部解剖
局部解剖示意图见12.30.1.3-1，12.30.1.3-2。
手术步骤
前外侧入路显露髋关节，“T”形切开关节囊，观察滑膜的病理变化，如有必要同时行股骨头穿刺做病理检查。对病变较轻者，次全切除关节滑膜组织。股骨颈后侧的滑膜仅做搔刮。若病变严重，则切除全部滑膜，甚至可剪断圆韧带，脱出股骨头，将髋臼内纤维组织和脂肪组织彻底清除。
术后处理
髋关节滑膜切除术术后用单髋人字石膏固定3个月。去除石膏后练习髋关节和膝关节功能活动。待髋关节功能和坏死的股骨头修复完成生物塑形后，即可逐渐负重行走。
髋关节滑膜切除是否增加缺血性坏死的股骨头血运？从邸建德的病例报道中，答案是肯定的。解放军总医院针对这一问题，1991年做了一组动物实验，选用出生2～4个月的幼犬作为实验对象。在犬的髋关节行滑膜切除，术后不同阶段，进行股骨头微血管造影及核素（99锝）骨显影检查，结果证实实验侧股骨头血运并没有增加。这一试验结果只是给临床工作提供参考，并无否定这一术式的治疗价值之意。因为到目前为止，还未能成功的建立Perthes病的动物模型，实验是用幼犬髋关节进行的，与Perthes病有较大差异。
ICD编码：80.7502
分类
骨科/非创伤性关节疾病手术/类风湿关节炎的手术治疗/
概述
髋关节滑膜切除术用于髋关节类风湿关节炎的手术治疗。髋关节类风湿关节炎的外科治疗取决于病人的年龄（成年型或青少年型）、髋关节病变程度，以及其他关节受累及的程度。手术方法包括滑膜切除术、杯状成形术、关节融合术、全髋置换术、股骨头及股骨颈截除术（Girdlestone或Batchelor截除术、Milch成角截除术）。
滑膜切除术适用于青少年型的类风湿髋关节炎，尽管其手术效果不够理想，但可以为后期的全髋置换争取时间。杯状成形术（cup arthroplasty）作为全髋置换术的前驱，尽管已很少应用，但是它对单侧或双侧关节强直的年轻病人是很有益处的，待晚期尚可行全髋置换术。对于仅累及单关节的成年型类风湿关节炎，关节融合术的效果也非常满意，随着全髋置换术的日益发展与完善，目前已成为治疗晚期髋关节类风湿关节炎的重要方法，主要适用于疼痛剧烈且关节活动明显受限者。但是对于年轻病人，如果可选择其他治疗方法，应将全髋置换术留待后期进行。某些严重的类风湿关节炎病人，因其病程长，多关节挛缩，没有恢复行走功能的可能性，已不再适合行全髋置换术，而股骨头和股骨颈切除术，则可缓解疼痛，改善畸形。
因髋关节的滑膜大部位于关节前部，故髋关节滑膜切除术多采用前方入路。手术相关解剖见下图（图3.14.1.4.1-1，3.14.1.4.1-2）。
麻醉和体位
一般选用连续硬膜外麻醉或腰麻。取仰卧位，术侧臀部用沙袋垫高。
手术步骤
1.切口及显露
采用Smith-Peterson切口，切开皮肤及皮下组织，在缝匠肌及阔筋膜张肌的间隙深入，显露股直肌的上部，游离该肌的直头和反折头并斜行切断，将该肌远端向下翻转，用丝线固定在切口的下端，在向下翻转股直肌时，注意勿损伤由上方斜行进入该肌的股神经分支。在股直肌下方深层脂肪组织中，游离旋股外动静脉的升支和横支，将其结扎、剪断。
2.切开关节囊
用骨膜剥离器将关节囊外的髂肌和脂肪组织牵开，显露出膨隆的髋关节囊，“十”字形切开，可见增生肥厚的滑膜。
3.切除滑膜
彻底切除髋关节前方、内侧和外侧的滑膜组织，刮除股骨头和髂臼软骨边缘的肉芽组织。髋关节后方的滑膜较少，可用不同弯度的刮匙刮除。在切除股骨颈周围的滑膜时，应避免损伤在滑膜下走行、通向股骨头的血管，防止术后继发股骨头坏死。在切除股骨颈后方的滑膜组织时，先将股骨尽量内旋，以显露更多的后外方滑膜组织；再将股骨尽量外旋，以显露更多的后内方滑膜组织。
4.缝合切口
彻底止血，用等渗盐水冲洗切口，并注入醋酸甲泼尼甲泼尼龙2ml，逐层缝合切口。
术后处理
髋关节滑膜切除术术后3d可练习屈髋活动，1周后可练习坐起，并用手拉滑轮帮助练习，两下肢内收外展活动，2周后可扶拐下地行走，继续练习髋关节的屈伸活动。
