肩胛舌骨上淋巴清扫术
目录
手术名称
肩胛舌骨上淋巴清扫术
肩胛舌骨上淋巴清扫术的别名
肩胛舌骨上淋巴结清扫术；肩胛舌骨上颈清扫术；肩胛舌骨上颈淋巴清扫术
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颈淋巴结清扫术
ICD编码
40.4002
概述
肩胛舌骨上淋巴清扫术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。
原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤，其转移途径多经淋巴系统，首先表现为颈部淋巴结的转移，此种颈淋巴结转移灶对放射线和化学药物均不敏感，治疗效果往往不够理想。颈淋巴清扫术是根治头颈部和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、有效的方法。在临床上常根据病人全身和局部情况以及有无转移灶等具体分析、研究来确定淋巴清扫术的范围。其命名则根据淋巴清扫的范围，局限于颌下区、舌骨以上区域者称舌骨上区淋巴清扫术；手术局限于肩胛舌骨肌以上范围者称肩胛舌骨上淋巴结清扫术；而清除全颈淋巴结者则称全颈淋巴清扫术。全颈淋巴清扫手术仅限于一侧者，称一侧颈淋巴清扫术；而双侧手术者称双侧颈淋巴清扫术（无论一次手术或分期手术皆然）。若颈淋巴清扫与原发癌灶同时手术切除者则称联合根治术。此外，在临床上还对恶性程度高、分化差、病情发展迅速的癌瘤，即使未查见有转移增大的淋巴结，也进行颈淋巴清扫术，这种手术称为选择性淋巴清扫术。相反在临床上已证实或者高度怀疑有颈淋巴结转移后所进行的淋巴清扫术，称为治疗性颈淋巴清扫术
颈部的解剖层次（图10.4.3.8.2-0-1～10.4.3.8.2-0-5）。
肩胛舌骨上淋巴结清扫术是颈淋巴清扫术的一种，此手术的淋巴清除范围介于舌骨上淋巴清扫术和全颈淋巴清扫术之间。即以肩胛舌骨肌为下界，上至下颌骨下缘，包括颌下三角、颏下三角和颈动脉三角区内的腺体、淋巴组织均在清扫之列（图10.4.3.8.2-1）。肩胛舌骨上淋巴结清扫术可根据临床上淋巴结转移的具体情况确定在一侧或双侧进行，其特点是不必牺牲颈部重要神经和血管，手术安全性较大，手术创伤也相对较小，但不如全颈淋巴清扫彻底，故现临床上较少选用，而多以全颈淋巴清扫术代替。
适应症
肩胛舌骨上淋巴清扫术适用于：
1.颌面部恶性肿瘤的原发灶已经手术切净，或可以控制，颈部淋巴结转移灶处于UICC TNM分类分期的N1、N2a、b状态，且局限于肩胛舌骨肌以上并有可能切除的病例。
2.颌下、上颈部恶性肿瘤和淋巴结的体积较大，颌下、颈部淋巴结处于N1、N2期但其范围不超过上颈部的病例。
3.上述两种情况合并对侧上颈部淋巴结转移者（N2c），可考虑作双侧肩胛舌骨上区淋巴清扫术。
禁忌症
1.癌肿原发灶不能以手术彻底切除或用其他方法治疗不能控制其发展的病例。
2.恶性程度高、分化程度低或易发生颈淋巴结转移的头颈部恶性肿瘤。
3.颈部淋巴转移范围已超出肩胛舌骨上区范围。
4.全身情况差，不能耐受手术者。
术前准备
1.常规全身检查。
3.常规备皮。
4.必要时配血备用。
5.必要的支持疗法，提高机体抵抗力。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
取上颈部舌骨上缘平面弧形切口，其后上至乳突下，前上至颏部正中。
如作双侧肩胛舌骨上淋巴清扫，则切口从一侧乳突下部向下前至舌骨上缘，再延伸至对侧乳突下部。在临床上为获术野的充分显露，也可在一侧弧形切口的中点垂直向下作适当长度的辅助切口（图10.4.3.8.2-2）。
2.翻瓣
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在该肌深面沿切口上下解剖分离，上至下颌骨下缘，下至舌骨平面以下。
3.清扫淋巴组织
显露胸锁乳突肌并将其向外侧牵引拉开，将颈内静脉和颈动脉分叉间的淋巴、蜂窝组织整块切除，继而向颌下、颏下清扫，清除颌下三角和颏下三角内容物（其方法和注意点同舌骨上淋巴清扫术），并使其与颈动脉三角区的淋巴组织相连续，腮腺尾叶应予切除。
4.缝合包扎
冲洗伤口，彻底止血，分层缝合，置负压引流或半管橡皮引流条，无菌敷料包扎。
术中注意要点
1.结扎处理颌外动脉和面前静脉要牢靠，避免损伤面神经下颌缘支。
3.在清扫颈动脉三角时，应注意避免损伤舌下神经、颈内静脉、颈动脉和迷走神经，动作要轻柔，减少对颈动脉窦的刺激，应以0.5%～1%利多卡因或普鲁卡因作颈动脉外膜下封闭。
4.切除腮腺尾叶时，应注意避免损伤面神经下颌缘支，腮腺断面应予以妥善缝扎，以免术后发生涎瘘。
5.作双侧肩胛舌骨上淋巴结清扫术时，应先从一侧起始，由后下清扫至颏下，再从另一侧后下清扫至颏下，最后会合在颏下，清扫完颏下三角区后，使两侧淋巴组织整块切除。
术后处理
肩胛舌骨上淋巴清扫术术后做如下处理：
1.注意观察和处理伤口出血。
3.保持呼唤道通畅。
4.术后24～48h拔除引流管。
5.给予必要的抗生素、止血剂和止痛剂。
6.术后1周内半流食。
7.术后5～6d拆除缝线。
并发症
1.对神经意外损伤，应及时吻合，术后对症处理。
2.对颈部重要血管的意外损伤，必须进行妥善处理，颈内静脉或颈外动脉损伤可予以结扎，颈内动脉损伤则应进行修补。
