肾盂部分切除、肾盂输尿管成形术

手术名称

肾盂部分切除、肾盂输尿管成形术

分类

小儿外科/肾脏疾病的手术/肾积水的手术

ICD编码

55.87

概述

肾盂部分切除、肾盂输尿管成形术用于肾积水的手术治疗。 肾积水在儿童是常见的，无明显性别差异。在单侧病例，左侧比右侧较为常见，双侧肾积水约占15%，婴幼儿比例更高。

引起肾积水的先天性畸形可以发生在肾盂输尿管连接部、输尿管、膀胱颈及尿道，造成肾积水和肾功能减退，并能产生感染、结石和憩室等继发性病变。此处着重介绍肾盂输尿管连接部及邻近的输尿管先天性狭窄所引起的肾积水的手术（图12.21.1.2-0-1～12.21.1.2-0-3）。

肾盂输尿管连接部狭窄的手术须根据肾积水的程度、肾功能情况、狭窄的原因和狭窄的程度、位置和长度而选择不同的手术方法。若肾积水并非十分严重，尚保存部分肾功能，应尽量保留患肾，尤其对双肾积水病儿肾切除应非常慎重。肾盂输尿管成形术的方法很多，包括狭窄段纵切横缝成形术、“Y-V”成形术、肾盂输尿管侧切或肾盂瓣成形术、狭窄段切除输尿管肾盂吻合术等。

适应症

肾盂输尿管连接部狭窄病变不能整复并伴有明显肾盂积水，须切除部分肾盂及狭窄段病变时，宜采用肾盂部分切除、肾盂输尿管成形术（图12.21.1.2-1）。

术前准备

按一般大手术准备，为了保证成形手术的成功，尿应该是无菌的。除非急性梗阻发生，在有感染的情况下做肾积水整形手术是不明智的，应当根据尿培养结果应用适当抗生素控制细菌尿（图12.21.1.2-2，12.21.1.2-3）。

麻醉和体位

麻醉选用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管内乙醚麻醉。病儿取侧卧位，患侧向上，手术台的头端与足端放低，升高中央支架使腰部凸出，患侧下肢伸直，健侧髋关节和膝关节屈曲，两腿间垫一软枕，并固定髋部（图12.21.1.2-4）。

新生儿、婴幼儿采用上腹横切口时，病儿取仰卧位，患侧腰部垫高（图12.21.1.2-5）。

手术步骤

1.切口及肾、输尿管的显露方法与肾盂输尿管连接部“Y-V”成形术相同。检查肾盂、输尿管，确定病变性质及范围后，于梗阻下方切断输尿管（图12.21.1.2-6）。

2.切除过多的肾盂，保留其下部，形成“V”形肾盂瓣，瓣的基部较宽，长度适宜，以保证血供，防止尖部坏死。将输尿管近端外侧做楔形切开，切开长度与“V”形瓣长度相等（图12.21.1.2-7）。

3.放置双“J”引流管，通过输尿管将一头放入膀胱，另一头放入肾盂。“V”形瓣的下角与输尿管切口下端相对应，用5-0铬制肠线将输尿管与肾盂瓣做全层间断缝合。用4-0铬制肠线全层间断缝合肾盂切口（图12.21.1.2-8）。

4.将肾周脂肪组织覆盖肾盂输尿管切口，肾盂旁放置烟卷引流，分层缝合切口。

术中注意要点

1.肾盂瓣及输尿管上端注意保存良好的血液供应，不可过分游离，但创缘必须游离干净，保证吻合时对合良好。

2.重建的肾盂输尿管连接部应为漏斗状，位于最低位。吻合口应保持无张力。

3.可采用边切边缝的方法切除过多的肾盂，以防切除过多造成缝合张力过大或切除过少。

术后处理

肾盂部分切除、肾盂输尿管成形术术后做如下处理：

1.使用抗生素预防感染。

2.如无漏尿，5～7d后拔除烟卷引流。

3.4～6周后膀胱镜下拔除双“J”引流管。

并发症

1.漏尿

只要烟卷引流通畅，及时更换敷料，预防感染，一般漏尿可在5～7d内自行停止。

2.血尿

可因吻合口或支架引流管损伤肾盂浅表小血管引起。应及时应用止血药物，输液、利尿，防止产生血凝块堵塞支架引流管而造成吻合口裂开。

4.吻合口狭窄

手术切开过多输尿管后造成吻合口张力过大，或因术后并发感染，造成吻合口瘢痕过大，均可导致吻合口狭窄。

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