胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复喉气管狭窄
目录
手术名称
胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复喉气管狭窄
胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复喉气管狭窄的别名
胸锁乳突肌骨膜瓣喉气管成形术；胸锁乳突肌骨膜瓣喉气管重建术
分类
ICD编码
31.7917
概述
Tovi和Gittot（1983）报道用胸锁乳突肌骨膜瓣修复喉和气管壁缺损获得成功。Friedman用于重建声门下狭窄，并进行动物实验，认为锁骨膜含有纤维组织，质柔韧，易成形，没有张力，严密地修补喉气管裂口，有肌蒂，血供好，动物实验9个月后，有新骨形成，可提供良好的声门下支架作用。
适应症
胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复喉气管狭窄适用于：
1.声门下及气管狭窄。
2.声门下及气管前壁缺损。
3.喉气管开放性创伤修复。
4.喉癌次全切除同期成形术。
5.甲状腺癌气管壁部分切除重建术。
术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好，及可能须再次手术等。
麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。 仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
手术步骤
1.切口
有两种：①横切口：于甲状软骨下缘或环状软骨做水平切口长5～6cm。②Z形切口：自甲状软骨下缘水平切口延长到一侧胸锁乳突肌前缘，沿其前缘向下达胸锁关节平面，再沿锁骨向外横切3～4cm，以Z形切口手术较方便（图9.6.5.2.19-1）。
2.游离胸锁乳突肌骨膜瓣
以胸锁乳突肌在锁骨上外侧缘的止点为12点，沿着锁骨4点处逆时针切到7点，自7点沿锁骨下缘水平向内切到胸骨柄上附着点。沿着切口自骨膜下完整地将胸锁乳突肌带骨膜剥离。剥离骨膜时注意勿损伤锁骨下血管及肺尖（图9.6.5.2.19-2）。
3.分离胸锁乳突肌
将胸锁乳突肌自颈深筋膜连同骨膜向上分离达可以转移到喉气管前壁。分离时注意尽量保存肌肉深面的颈横、甲状腺上、枕动脉等，使肌肉有充分供血（图9.6.5.2.19-3）。
4.处理喉气管狭窄
皮肤掀起，自颈正中分离带状肌显露喉气管前壁。切开甲状软骨、环状软骨和气管前壁，黏膜下切除瘢痕组织，喉气管腔内置入硅橡胶T形管。
5.修复喉气管前壁
将胸锁乳突肌骨膜瓣向上移植在喉气管前壁，与喉气管前壁裂口用细丝线间断缝合。如气管狭窄范围大或位置低，T形管的支管正位于气管狭窄处中间，则将骨膜剪一开口。将胸锁乳突肌骨膜用细丝线与喉气管前壁裂口间断缝合，T形管支管自骨膜开口处伸出。注意缝合时要严密，不要漏气（图9.6.5.2.19-4，9.6.5.2.19-5）。
6.缝合切口
用肠线缝合带状肌、生理盐水冲洗伤口，放引流条，分层缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
7.后期处理
硅橡胶T形管于术后6～8周取出，放入气管套管，堵管2～4周能自口鼻呼吸，拔除气管套管，修补气管瘘口。
术中注意要点
1.分离锁骨膜时勿损伤锁骨下血管及肺尖。
2.分离胸锁乳突肌时，注意保护其深面的血管，保证肌骨膜的供血。
3.肌骨膜与喉气管前壁缝合时要严密，防止皮下气肿。
术后处理
2.气管切开术后护理 喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管，如戴气管套管则按气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.硅橡胶T形管护理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
（2）经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。
4.全身应用抗生素。
5.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
述评
1.呼吸困难 其原因有：
（1）硅橡胶T形管，有可能因支管未阻塞，造成管腔内结痂阻塞。
（2）置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近（一般要求距声门2cm左右），引起声门下水肿，长肉芽，造成呼吸困难。预防方法是：如声门下的瘢痕狭窄距声门不到2cm，放置硅胶T形管时，应把主管伸出到假声带平面以上。如已经放在声门下并已发生水肿及呼吸困难者，而预计支撑管能于短期内取出者，则取比支管略小的气管切开套管一副，自T形管支管内插入气管内，以解除呼吸困难。如短期内不能取出T形管者，则必须更换T形管，否则将使声门下形成新的瘢痕狭窄。
（3）在少数情况下由于T形管质量不好，或戴管时间太长，支管断裂，主管脱落掉入气管，引起呼吸道阻塞发生呼吸困难，可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长，超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管，术后饮食时可发生误咽，如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此，应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离，然后修剪T形管的长度，以避免术后误咽。如已发生误咽，用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致，则先采用饮食训练法，即令病人先吃干食，适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊，饮食时，把气囊自T形管支管内插入，放到T形管主管上端并充气，可将T形管上口阻塞，食物就不会落入气管内，饮食完后，将气囊取出（图9.6.5.2.19-6）。
4.皮下气肿。
5.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑，也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
6.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如手术形成的呼吸道不够大；硅橡胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
7.损伤喉返神经。
8.气胸。
