胸骨抬举术
目录
手术名称
胸骨抬举术
胸骨抬举术的别名
胸骨抬举法；漏斗胸胸肋抬举术
分类
胸外科/胸壁手术/先天性胸壁畸形的手术治疗/漏斗胸的手术治疗/漏斗胸矫正术
ICD编码
34.7402
关于漏斗胸
漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3～7肋软骨及胸骨体向内凹陷。大多发生在出生时或1岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为4∶1。
漏斗胸的病因尚不清楚，但与家族遗传有关。报道有家族史者占37%。约1/4患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响。患者的潮气量（VC）可正常，但大多数患者最大通气量减低可达50%。患者对运动的耐受力降低。手术矫治后肺功能有改善，对肺功能损害重者改善明显。
漏斗胸对心脏、血管的影响：患者胸骨向后移位，心脏向左移位，对右心室产生压迫。右室压增高，心搏出量降低，仰卧位较直立位受影响更重，因仰卧位时胸廓前后径更窄。前胸壁畸形，伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18%～65%，这是由于胸骨压迫，使二尖瓣环或心室变形所致。
漏斗胸的诊断一望便知。呈凹胸、凸腹。多数患儿有特征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。患者生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎，支气管炎或喘息性支气管炎；有心悸，运动后呼吸困难。听诊胸骨左缘可闻及收缩期杂音或心律失常。心电图检查可有右束支阻滞，P波倒置或双向等异常改变。胸部后前位X线片见心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸部CT对胸廓变形、心脏移位情况显示更清楚。
漏斗胸的分级及畸形程度的确定，许多作者提出了多种方法，但均未被广泛接受。近年来，笠置康提出用指数表达凹陷的程度，即：
a为漏斗胸凹陷纵径；b为漏斗胸凹陷之横径；c为漏斗胸凹陷之深度；A为胸骨之长度；B为胸廓之横径；C为胸骨角到胸椎前缘的最短距离
重度凹陷者F2I＞0.3；中度凹陷者0.3＞F2I＞0.2；轻度者F2I＜0.2。
最初用手术矫正漏斗胸是在20世纪初。随着经验的积累，手术方法不断改进，已日臻完善，但仍主要是胸骨翻转法和胸骨抬举术两类。
胸骨抬举术由Broun（1939）提出，Ravitch（1944）对该法进行了改良。手术要点为切除全部变形之肋软骨，游离胸骨，于胸骨上部做横行楔形截骨，使胸骨处于向前稍过分矫正位置，贯穿缝合固定。两侧第2或第3肋软骨重叠固定（3点固定法）。Baronofsky（1957）和Welch（1958）又改进了这一技术，强调完全保留肋软骨骨膜、骨膜及肋间肌束。矫形毕，多数作者在第5前肋水平，用克氏针横穿胸骨，克氏针呈弓状弯曲，保持弓背向前，术后胸骨需要抬高的程度，决定克氏针的弓状弯度。克氏针调整好后固定于两侧胸的前肋，金属支撑杆于术后1～2年取出。为避免再次手术取支撑杆，现在亦有采用生物可吸收材料作为支撑条的。
近来，Nuss（1998）单纯采用胸骨后支撑条，肋软骨不切除也不切断的方法。这一胸骨抬举术借助脊柱侧凸矫形和正牙学，用不锈钢合金做成支撑条，宽1.25cm，厚2.5mm，支撑条的弯曲度略大于正常胸廓向前的凸起度，以支撑胸廓的压力。金属条置于胸骨后，将胸骨、肋软骨抬起。该方法创伤小，并发症少，患者恢复快。随访时间最长达10年，效果良好。但还有待多中心的研究评价。
适应症
胸骨抬举术适用于：
1.非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术限于12岁以下儿童。
2.漏斗胸并有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，影响患儿发育者，为手术的绝对适应证。
3.有轻度呼吸循环症状，胸廓变形较重，精神负担较大者，应手术治疗。
4.美容上考虑要求矫形者。
5.参考漏斗胸指数，在≥0.2者可手术。
6.手术时机以3岁以上为宜，最好在学龄前。
术前准备
1.需要金属支撑条者，应备2根。根据患儿胸廓测量结果，选择支撑条长度，并粗略制成似胸廓的弓形状。
3.心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查，以确定为心脏受胸骨压迫所致或合并有先天性心脏病。
4.重症患者应做肺功能检查，作为评定肺功能改善的基础值。
5.术前2d应用抗生素。
麻醉和体位
手术步骤
1.胸骨抬举法
（1）切口：胸骨正中纵行切口，上起胸骨角水平，下至剑突下2cm，或在第4前肋水平采用横切口，切口两端达左右锁骨中线。
（2）皮下及胸肌游离：皮下游离范围上至胸骨角，下达剑突，两侧达肋骨与肋软骨连接处。胸大、小肌的游离范围与皮下游离相同。
（3）剥离肋软骨骨膜、切除部分肋软骨和胸骨楔形截骨：沿肋软骨自肋骨与肋软骨连接处至胸骨，围绕肋软骨将骨膜剥离，但不切断骨膜，内侧靠近胸骨斜行将过长向内凹陷的肋软骨切除；在胸骨第2、3肋间水平，切开胸骨骨膜，将胸骨前板楔形截除0.3～0.5cm（图5.2.1.1.1.2-1）。
（4）胸骨楔形截骨处缝合并缝合固定肋软骨：胸骨前板截除0.3～0.5cm后，用手将胸骨下端抬起，使胸骨前板对合好，用10号丝线或粗涤沦线缝合固定（图5.2.1.1.1.2-2，5.2.1.1.1.2-3），肋软骨切除后，予以缝合固定，并将骨膜包裹缝合。
（5）胸骨后支撑杆抬高胸骨：在第4、5前肋水平，将粗克氏针自胸骨前、后板之间穿入，根据胸骨需要抬举的高度，对克氏针进行不同程度的弯曲，其弓背向前（图5.2.1.1.1.2-4A、B）。
（6）放置引流管及缝合肌层：胸骨后放置细乳胶引流管一根，游离的肌层缝合，皮下放置引流条。肌层缝合须严密平整，避免遗留残腔。
2.非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术
在胸廓两侧腋前、中线间，第4肋间水平沿肋骨走行做2.5cm切口，经此切口分离出一软组织隧道，用30cm长的弯凯利钳进入所选择的肋间，缓慢向前在胸骨后穿过纵隔至对侧相应肋间，并穿出皮肤切口。用凯利钳撑开扩大通道，然后夹住一牵引带，该牵引带的另一端连接于支撑金属条（宽1.25cm，厚2mm）上，退出凯利钳，牵拉牵引带，即可将金属支撑条置于胸骨后，随后将支撑条的凹面旋转向后（图5.2.1.1.1.2-5～5.2.1.1.1.2-7）。如一根支撑条强度不够，可在已放置的支撑条上或下方再置一根。
将胸肋抬起后，两端用粗丝线穿过支撑条孔固定在侧胸壁肋骨骨膜和肌肉上，确保支撑条稳定。同时褥式缝合肌肉，将金属条包埋。如用两根支撑条，为固定牢靠，防止移位，两支撑条端间用一金属杆连接固定，金属杆与支撑条形成直角形。
逐层缝合切口，缝合切口前膨肺，使胸腔内残留气体溢出，肺全部膨胀。手术结束后，摄胸部X线片，观察胸腔内有无气、液体。皮肤缝合应平整。
术中注意要点
1.术中切除了过长的肋软骨，缝合时为使皮肤不显过多和松弛，皮肤和肌层游离时应有足够大的范围。
2.游离胸膜时，为避免菲薄的胸膜破裂，分离时应紧贴肋骨内面，而且剥离的范围要够大，防止牵拉肋骨时扯破。
3.肋软骨端端缝合时，均应两针缝合固定，以求稳定牢固，避免术后发生反常呼吸。
术后处理
术毕伤口用敷料覆盖、固定，依据皮下肌层游离的范围制一棉垫，置于敷料之上，胸带适当加压包扎。术后适当给予止痛剂，使患者能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。术后平卧1周，以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷。术后若引流液不多，24h后可拔除胸骨后引流管。皮下引流条可放置3d，每天更换敷料，挤压皮下，防止皮下积液。
金属支撑条胸肋抬举术后最初1周内平卧，以防支撑条移位。患者自行活动后可出院。术后30d可正常活动，术后2～3年可拆除金属支撑条。
并发症
肺感染、出血、气胸、切口局限性感染等。早期对症处理，均可治愈。如用金属支架发生感染，须将支架取出，切口愈合后再次手术。支架固定不牢发生松动，或支架固定的部位及方法欠佳时，不仅影响矫形效果，亦会导致畸形复发。
