胸骨翻转法
手术名称
胸骨翻转法
胸骨翻转法的别名
胸骨翻转术；sternal turnover method
分类
胸外科/胸壁手术/先天性胸壁畸形的手术治疗/漏斗胸的手术治疗/漏斗胸矫正术
ICD编码
34.7401
关于漏斗胸
漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3～7肋软骨及胸骨体向内凹陷。大多发生在出生时或1岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为4∶1。
漏斗胸的病因尚不清楚，但与家族遗传有关。报道有家族史者占37%。约1/4患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响。患者的潮气量（VC）可正常，但大多数患者最大通气量减低可达50%。患者对运动的耐受力降低。手术矫治后肺功能有改善，对肺功能损害重者改善明显。
漏斗胸对心脏、血管的影响：患者胸骨向后移位，心脏向左移位，对右心室产生压迫。右室压增高，心搏出量降低，仰卧位较直立位受影响更重，因仰卧位时胸廓前后径更窄。前胸壁畸形，伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18%～65%，这是由于胸骨压迫，使二尖瓣环或心室变形所致。
漏斗胸的诊断一望便知。呈凹胸、凸腹。多数患儿有特征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。患者生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎，支气管炎或喘息性支气管炎；有心悸，运动后呼吸困难。听诊胸骨左缘可闻及收缩期杂音或心律失常。心电图检查可有右束支阻滞，P波倒置或双向等异常改变。胸部后前位X线片见心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸部CT对胸廓变形、心脏移位情况显示更清楚。
漏斗胸的分级及畸形程度的确定，许多作者提出了多种方法，但均未被广泛接受。近年来，笠置康提出用指数表达凹陷的程度，即：
a为漏斗胸凹陷纵径；b为漏斗胸凹陷之横径；c为漏斗胸凹陷之深度；A为胸骨之长度；B为胸廓之横径；C为胸骨角到胸椎前缘的最短距离
重度凹陷者F2I＞0.3；中度凹陷者0.3＞F2I＞0.2；轻度者F2I＜0.2。
最初用手术矫正漏斗胸是在20世纪初。随着经验的积累，手术方法不断改进，已日臻完善，但仍主要是胸骨翻转法和胸骨抬举法两类。
Nissen（1944）最初提出胸骨翻转法，游离胸骨，切断肋软骨，胸骨翻转180°。1970年，Wada报道了胸骨翻转，胸骨游离移植方法，取胸骨正中或乳房下横切口，将胸大肌及腹直肌自胸骨及肋软骨附着处切断游离，显露出凹陷的胸骨、肋软骨及肋骨，切开肋弓及剑突下缘，伸入手指至胸骨后，将胸骨内面及两侧胸膜与肋软骨内面分开，于左、右肋软骨凹陷处稍外侧，自肋弓向上至第3肋逐条骨膜下切除变形肋软骨，切断肋间肌，在第2肋间水平横断胸骨，结扎内乳动、静脉，翻转胸骨，其变形处修整削平后，缝合固定。这种方法的缺点是对15岁以上的儿童，术后胸骨坏死，窦道形成的发生率高达46%。
胸骨带蒂翻转是克服胸骨翻转后血运不良的关键。1954年，Judet首先介绍带腹直肌蒂胸骨翻转术。将左右两侧变形的肋软骨切除后，在预定横断胸骨的肋间，分别结扎切断左、右胸廓内动、静脉，横断胸骨，将胸骨板带腹直肌蒂做180°翻转；用刀修整胸骨凸起处，使之平整后，放回原处缝合、固定。胸骨板处的动、静脉保持完好。经血管造影，见造影剂自腹壁下动脉经腹壁上动脉进入胸廓内动脉，由此可见，存留的胸廓内动、静脉可维持胸骨血液循环。Taguchi（1975）再次改进了这一方法，即保留腹直肌蒂的同时，保留胸廓内血管，使胸骨翻转矫形后，胸骨血运进一步改善，避免了术后胸骨坏死的问题。
1984年以来，北京军区总医院也采用上下带血管蒂胸骨板翻转术，取得了满意的疗效。为防止胸骨横断处凹陷，术后加用胸骨牵引架，效果更好。本法最适于治疗对称性漏斗胸。但因操作精细，耗时常较长。另外，在游离两侧纵隔胸膜时，常造成胸膜腔破裂，双侧胸膜腔须放置引流管。
适应症
胸骨翻转法适用于：
1.漏斗胸并有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，影响患儿发育者，为手术的绝对适应证。
2.有轻度呼吸循环症状，胸廓变形较重，精神负担较大者，应手术治疗。
3.美容上考虑要求矫形者。
4.参考漏斗胸指数，在≥0.2者可手术。
5.手术时机以3岁以上为宜，最好在学龄前。
术前准备
2.心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查，以确定为心脏受胸骨压迫所致或合并有先天性心脏病。
3.重症患者应做肺功能检查，作为评定肺功能改善的基础值。
4.术前2d应用抗生素。
麻醉和体位
手术步骤
1.上下带血管蒂胸骨板翻转术：适宜矫正对称性漏斗胸。
（1）切口：胸部正中或乳房下横切口。男患者皮下脂肪少，可用正中切口，女患者考虑美容因素，可选用横切口。正中切口上端自胸骨角稍上方开始，下至脐上2～4cm。两种切口的皮肤游离范围，上方接近胸骨切迹水平，下方接近脐，胸两侧约达腋前线，腹部游离至腹直肌外缘（图5.2.1.1.1.1-1）。
（2）游离肌层：将左右胸大肌用电刀自胸骨、肋软骨及腹外斜肌腱膜上切开，向两侧游离开，显露凹陷的胸骨及肋软骨（或肋骨）。腹直肌在肋软骨及剑突上的附着点不作分离，只将腹直肌上端及两侧的外缘分离开，以利于胸骨板的翻转（图5.2.1.1.1.1-2）。
（3）分离胸膜：切开肋弓下缘，用牵引钩将肋弓拉起，伸入手指，将壁层胸膜自肋软骨内面向下推开。胸膜十分菲薄，一定要紧贴肋软骨及肋骨内面，用手指或纱布轻轻予以分离，以免发生破裂。同时分离胸骨后之间隙（图5.2.1.1.1.1-3）。
（4）切断肋软骨：于左右胸肋软骨、肋骨凹陷部之稍外侧，从肋弓开始，向上逐条切断肋软骨或肋骨及肋间肌，一般切至第2肋（图5.2.1.1.1.1-4）。
于第2肋间细心分出左右胸廓内动、静脉，并向上、下各游离出2～3cm，使该段血管处于充分游离可移动的状态。切断的肋间血管用细丝线缝扎，特别是切断细小胸廓内动静脉的分支时，忌用电凝止血，以免发生胸廓内动静脉凝血阻塞。用线锯在第2肋间横断胸骨，使凹陷的肋软骨、胸骨板全部游离（图5.2.1.1.1.1-5）。
（5）翻转胸骨板：一般按顺时针的方向，将肋软骨、胸骨板带着胸廓内动、静脉及腹直肌蒂作180°翻转，两侧胸廓内动、静脉及腹直肌均呈十字交叉状（图5.2.1.1.1.1-6）。
翻转时必须注意保护胸廓内动、静脉，勿过度牵拉，以免断裂或损伤血管内膜，导致血栓形成阻塞血管。只要将该血管游离出5～6cm长，一般翻转胸骨板不致发生困难。翻转后的血管颜色正常，充盈良好。用不锈钢丝将胸骨横断的两端作2针缝合固定，并于中央部缝置1针钢丝线，以备术后作牵引用。胸骨翻转后，原来胸骨或肋软骨最凹陷变为向前凸起，可用刀将凸起部分削平（图5.2.1.1.1.1-7）。
必要时可将高起的胸骨中央部纵行切除一长条，然后再对拢，用涤纶线缝合，使胸骨变平（图5.2.1.1.1.1-8）。
（6）肋软骨端端缝合：胸骨板翻转后，将变形过长之肋软骨适当切除一段后，用涤纶线作端端缝合，同时肋间肌用细丝线缝合。切除一段变形之肋软骨再作端端缝合，可以利用两侧肋骨之牵拉的力量，使胸骨板向上抬举起来，增加胸廓的前后径，使矫形更为理想（图5.2.1.1.1.1-9）。
（7）缝合胸大肌：胸骨后安放引流管，若手术中已发生胸膜破裂，可留置胸腔引流管。将胸大肌拉拢缝合，其下缘与腹直肌及腹外斜肌缝合，缝合时将腹部肌肉略向上拉紧，术后可使腹部的膨隆状态得到适当纠正（图5.2.1.1.1.1-10）。
（8）缝合皮肤及胸骨牵引：皮下组织缝合后，皮肤用3-0可吸收线作皮内连续缝合。用引出体外的钢丝牵引胸骨，结扎固定在胸骨牵引架的拉钩上，旋紧拉钩上的元宝螺母，即可将胸骨上提并持续牵引，使横断胸骨处于术后不再下陷。胸骨牵引架是1根带槽沟的合金板条，两端各附一海绵垫，中间槽沟内附有一拉钩，用元宝螺母固定在架上，使用时将钢板条按着前胸壁形状稍加弯曲，两端海绵垫置于两侧之胸壁上作为支点，用拉钩将牵引线拉起，旋紧元宝螺母即可。一般持续牵引4～6周，将架取下，拆掉牵引线。用此架的患者无任何痛苦，可带架下地活动，能使前胸壁的矫形效果更为满意（图5.2.1.1.1.1-11）。
2.胸骨颠倒翻转术 适于矫正不对称的漏斗胸。
（1）切口、游离肌层：与上述胸骨翻转术基本相同。取正中切口，肌层仅游离凹陷侧胸大肌，显露出凹陷侧之肋软骨和胸骨。
（2）游离切断胸骨及肋软骨：腹直肌自肋骨骨膜上切离。经剑突下缘，游离开胸骨的内侧面。切开凹陷变形之肋软骨骨膜，将肋软骨剥离出来，于开始变形处予以切断。肋间肌、胸廓内动、静脉尽量保留。用胸骨锯将凹陷之胸骨切断，连同肋软骨一并取出（图5.2.1.1.1.1-12）。
（3）颠倒翻转胸骨缝合固定：清除附在胸骨肋软骨板上之软组织，并将骨板修理平整，用生理盐水清洗后，颠倒翻转放回原胸壁处缝合固定，胸骨用不锈钢丝固定，肋软骨端端用涤纶线作重叠缝合（图5.2.1.1.1.1-13）。胸骨后插入引流管，缝合胸大肌和皮肤。
