脊柱裂脊膜膨出切除修补术
目录
手术名称
脊柱裂脊膜膨出切除修补术
脊柱裂脊膜膨出切除修补术的别名
脊柱裂脊膜膨出切除和修补术
分类
ICD编码
03.5101
概述
脊柱裂通常表现为棘突及椎板缺损，偶伴有椎体与椎间孔的发育畸形，有显性和隐性二大类。显性者包括无明显神经症状的单纯性脊膜膨出和具有神经功能障碍的脊髓脊膜膨出，尚有合并脂肪瘤、畸胎瘤、上皮样囊肿等先天性肿瘤。椎板缺损畸形可局限于一个椎骨，也可累及相邻的几个椎骨，严重者腰椎与骶椎椎板都裂开。少数情况可能在脊柱全长存在多发性的脊柱裂，或同时合并半椎体、脊柱侧弯等情况。极少数严重病例为脊髓外露畸形，多合并难以处理的神经功能缺损。
脊柱裂脊膜膨出影像学表现见图4.18.1-1。
适应症
脊柱裂脊膜膨出切除修补术适用于：
1.各部位的脊膜膨出。
2.脊膜膨出囊破裂，脑脊液漏，应作为急诊手术处理。
禁忌症
脊膜膨出合并严重脑积水者，不能单纯作脊膜膨出修补术。需要在处理脑积水的基础上，再行脊膜膨出修补术，以免因颅内压增高影响修补伤口的愈合。
术前准备
术前3d起每天清洗皮肤，防止大小便污染手术区。局部有异常毛发者应剔净。若脊膜膨出已破裂并有脑脊液漏者，行皮肤消毒后用无菌敷料保护，防止细菌感染而发生脑（脊）膜炎。
麻醉和体位
儿童多采取基础加局麻，少数采用插管全麻，注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因（0.25%～0.5%）或酌加长效局部麻醉剂（如布匹卡因等）。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射，基本可达到术中无痛，并减少出血量。
病人体位采取俯卧，头部保持低位，以避免切开膨出囊时脑脊液流失过多。
手术步骤
1.切口
根据膨出包块的大小，形状而定。事先用龙胆紫标出切口线。一般采用棘突上直切口或梭形切口（图4.18.1-2），做切口时，必须充分估计皮肤的缝合与修补，尽可能保留正常皮肤，缝合不能太紧张，以免切口愈合不良。膨出囊较大者，在手术切开之前，应行穿刺抽出脑脊液，使膨出囊塌陷或缩小，以利于进行手术操作，施行膨出囊的切除与修补。
2.游离脊膜膨出囊
切开皮肤后，先从一侧的囊壁外进行游离，并向深部分离，直达椎板缺损处的膨出囊颈部（基底），然后向前、向后，绕膨出囊及其基底一周进行游离，使囊颈完全显露（图4.18.1-3）。
3.切除膨出囊
由膨出囊的侧面，环绕切开硬脊膜囊壁（图4.18.1-4），或先由囊的顶部切开。单纯的脊膜膨出囊内不含神经组织，若囊颈较小者，切除囊壁后，可做荷包缝合。缝合后，还纳于椎管。若囊颈较为宽大者，在切除囊壁后宜进行紧密、连续缝合（图4.18.1-5），以防止术后并发脑脊液漏。
4.缝合修补肌层
游离椎板缺损周边的椎旁肌筋膜，将其按整形修补的方法做重叠缝合加固，以预防术后再发生膨出（图4.18.1-6）。
5.缝合皮下组织与皮肤
膨出囊过大者或表面皮肤菲薄、呈瘢痕样变者，需将多余的和不正常的皮肤切除，并在正常皮肤周围做皮下游离或转移皮瓣进行修补缝合。伤口一般不需引流。
6.加压包扎伤口。
术中注意要点
1.对婴幼儿手术时注意保证输液、输血，避免因出血过多、且补血不及时而发生休克。
2.俯卧位下手术，应随时观察呼吸，保持呼吸道通畅，防止发生窒息。
3.将脊膜膨出切除后，一定要用细针、细线严密缝合硬脊膜，以免发生脑脊液漏或由此继发伤口感染和脑（脊）膜炎。
4.术中止血宜用双极电凝，皮肤切口边缘不能过多的电凝，以免影响伤口愈合。
5.严加保护伤口，防止大小便污染。
术后处理
1.继续保持俯卧位1周，切口处局部用沙袋加压，减少发生脑脊液漏的机会，并应用抗生素预防感染。
2.如切口出现脑脊液漏，应尽快严密消毒切口，并在漏液处加强缝合，必要时打开伤口，重新修补硬脊膜。也可采用肌片蘸生物胶覆盖于硬脊膜缝合口，将漏口封闭；若有皮下积液者可行穿刺抽吸，并加压包扎。
3.婴幼儿应注意保温、加强护理，预防呼吸道感染。
4.观察有无颅内压增高和急性脑积水征象。如出现脑积水可应用脱水剂进行治疗，严重时可做侧脑室穿刺引流，以缓解颅内压，保证伤口愈合。在一般情况下，颅内压增高多能代偿自愈。
并发症
1.脑脊液漏
主要由于硬脊膜缝合不严密，同时存在颅内压增高所致。如有皮下积液，可穿刺抽出积液后行加压包扎。
2.伤口感染
常因伤口位于腰骶部而容易被粪尿污染。并发脑（脊）膜炎，尤其是术前膨出囊已破溃，存在脑脊液漏者。在处理上，应及时更换被污染的敷料，同时应用抗生素治疗。
3.急性脑积水
术前有潜在脑积水的病人，在切除脊膜膨出后可出现急性脑积水的症状。
