脑脊液漏修补术
目录
手术名称
脑脊液漏修补术
脑脊液漏修补术的别名
脑脊髓液鼻漏和耳漏修补术；脑脊液鼻漏和耳漏修补术；repair of cerebrospinal rhinorrhea and otorrhea
分类
ICD编码
02.1201
概述
因颅底骨折伴发的脑脊液漏约占闭合性颅脑损伤的2%，占颅骨骨折的5%左右。
骨折累及额窦、筛窦、蝶窦甚至岩骨均可形成鼻漏（图4.2.1.11-1），但以累及额窦和筛窦者多见。
骨折累及岩骨的脑脊液漏，如鼓膜完整，脑脊液可经耳咽管由鼻腔流出形成鼻漏。如鼓膜同时破裂，或骨折线伸延到外耳道壁，则脑脊液直接由外耳道流出，形成耳漏（图4.2.1.11-2）。
多数脑脊液漏经非手术疗法可治愈，但少数需手术治疗。脑脊液漏的修补手术可有两种入路，一种是硬脑膜内入路，另一种为硬脑膜外入路。硬脑膜外入路的优点是可以不切开硬脑膜，但其缺点是：①可使硬脑膜的破口增大，在修补操作上也比较困难，失败率高；②手术显露受限，漏口可被遗漏；③术后硬脑膜外残腔较大，容易发生感染。故目前除对蝶窦和一部分岩骨骨折所致者可采用硬脑膜外入路外，对发生率高的额窦和筛窦，以及一些岩骨骨折者，多采用经硬脑膜内的手术方法。
适应症
脑脊液漏修补术适用于：
1.骨折裂隙超过3mm，持续1周以上漏液不见减少，或漏液持续1个月以上仍不能自愈者。
2.经保守疗法已停止流液后又复发，或伤后晚期发生脑脊液漏者。
3.曾并发化脓性脑膜炎者。
禁忌症
1.伤后脑脊液漏出量逐渐减少，估计有治愈可能者。
2.脑脊液漏的位置不明确者。
术前准备
除按一般常规开颅术准备外，还应根据不同部位的手术对照耳鼻喉科手术常规进行。
麻醉和体位
一般多采用气管插管全身麻醉，采用硬脑膜外修补术时亦可采用局部麻醉。
手术步骤
1.源于额窦骨折的脑脊液鼻漏修补术
（图4.2.1.11-3）
（1）采用前额部发际内双侧冠状切口。低位双侧额骨瓣开颅（图4.2.1.11-3A）。此切口有利于充分显露术野和必要时的双侧颅前窝底探查。
（2）硬脑膜瓣翻向中线，将额叶向后上方抬起，显露颅前窝底，寻找漏口（图4.2.1.11-3B）。
（3）从硬脑膜内充分游离漏口，用丝线将其缝合，并用筋膜将其修补（图4.2.1.11-3C）。
（4）对额窦的线型骨折不需特殊处理，如额窦呈粉碎性骨折，应从硬脑膜外将骨片摘除并切除额窦后壁，将额窦粘膜沿额鼻管向下推入鼻腔，使粘膜裸面靠拢。或将窦内粘膜全部刮除，用一细橡皮管经额鼻管送到鼻腔进行引流。
（5）复位骨瓣，缝合切口。
2.源于筛窦骨折的脑脊液鼻漏修补术
（图4.2.1.11-4）
（1）因骨折线多通过两侧筛板，应采用与额窦骨折相同的双侧额骨瓣开颅。
（2）经硬脑膜内显露漏口与额窦骨折者同（图4.2.1.11-4A）。
（3）丝线缝合比较困难，多采用筋膜片修补（图4.2.1.11-4B）。
（4）常规关颅。
3.源于蝶窦骨折的脑脊液鼻漏修补术
在蝶鞍上可发现硬脑膜裂口，但多不完全，修补也极为困难，因经颅内用肌肉片覆盖或填塞漏孔往往失败。故最好采用经口鼻入路以肌肉充填蝶窦的方法，从硬脑膜外将漏口闭塞。
此外，有少数蝶窦气化远达蝶骨大翼，当颅底骨折累及蝶骨大翼时，脑脊液可经骨折线流入大翼内窦部形成脑脊液鼻漏。此时，因瘘孔不在蝶鞍而在颅中窝底，手术需经颞下入路抬起颞叶，用肌肉片或筋膜片在硬脑膜内覆盖修补。
4.源于岩骨骨折的脑脊液鼻漏和耳漏修补术
（图4.2.1.11-5） 骨折线多累及鼓室盖，既可发生耳漏（鼓膜破裂时）亦可经耳咽管形成鼻漏（鼓膜完整时）。硬脑膜的裂口可在颅中窝亦可在颅后窝，或两处同时存在。
（1）漏口如在颅中窝，则采用颞部骨瓣开颅（图4.2.1.11-5A）。如漏口在颅后窝，则采用与小脑脑桥角手术入路相似的单侧枕下切口骨窗开颅（图4.2.1.11-5B）。如颅中窝与颅后窝同时存在漏口时，可做颞枕部骨瓣开颅（图4.2.1.11-5C）。做相应的硬脑膜瓣。
（2）颅中窝者，将颞叶上抬，在颅中窝底寻找漏口（图4.2.1.11-5D）。颅后窝者，则将小脑向内牵开，在岩骨后面寻找漏口（图4.2.1.11-5E）。岩骨前后同时存在漏口时尚需沿岩骨嵴切开小脑幕。
（3）修补漏孔。漏孔的修补与其他部位的漏孔修补方法基本相同，能缝合硬脑膜时则予以缝合。唯此部位的硬脑膜缝合更为困难，多采用经硬脑膜内以肌肉片和筋膜片覆盖漏口的方法（图4.2.1.11-5F）。
（4）按常规关颅。
亦可采用类似耳科乳突根治术的入路，于硬脑膜外修补硬脑膜和填塞漏孔。
5.广泛性颅前窝骨折脑脊液漏的修补术
（图4.2.1.11-6）
对广泛性颅底和硬脑膜缺损累及两侧额窦和筛窦的脑脊液漏无法用一般方法修补时，可采用转移颞肌筋膜片法（Gillespie，1986）进行修补。
（1）额部发际内冠状切口（图4.2.1.11-6A）。
（2）将皮瓣向前翻转：骨膜尽可能留得厚些，为此可在帽状筋膜下多注射0.5%普鲁卡因溶液，便于分离（图4.2.1.11-6B）。
（3）按覆盖缺损区的需要，设计骨膜瓣的大小。将其从中线两侧切开，从颅骨上分离，至两侧颞部时使其与颞筋膜相连（图4.2.1.11-6C）。
（4）游离颞肌和筋膜：游离的范围，下至颧骨，前至眼眶侧壁，后方则沿颞肌肌丝分离。直至完全游离并可向前移动为止（图4.2.1.11-6D）。
（5）行双侧额骨骨瓣开颅：于前方低位结扎，切断上矢状窦，将硬脑膜瓣翻向后方。将双侧额叶向后上牵开显露颅前窝底（图4.2.1.11-6E）。
（6）进行清创：摘除碎骨片，游离和修整缺损的硬脑膜缘，按一般原则对损伤的鼻窦内粘膜加以处理。
（7）修补缺损：将骨膜-颞肌-颞筋膜联合瓣松弛地平铺在缺损处，将其与硬脑膜缘用丝线间断严密缝合（图4.2.1.11-6F）。
（8）修补完毕后进行冲水试验。用生理盐水反复冲洗，观察是否有液体从鼻腔流出。如有漏出，找到漏口后再加以严密缝合。
（9）检查缝合确切后分层关颅。
术中注意要点
1.将已失活的碎骨片彻底清除。
2.无论采用何种手术方法，都要将硬脑膜损伤的部位探查清楚，对硬脑膜的修补要严密。鼻旁窦中的粘膜要处理妥切、完善。
3.在牵拉额叶过程中要避免脑损伤。
术后处理
除按一般开颅术后处理外，特别要加强对感染的预防。一旦发生要及时处理。
并发症
1.切口感染。
2.脑膜炎。
3.手术后脑脊液漏复发。多与修补不够严密有关。
