舌骨上颈淋巴清扫术
目录
手术名称
舌骨上颈淋巴清扫术
舌骨上颈淋巴清扫术的别名
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颈淋巴结清扫术
ICD编码
40.4001
概述
舌骨上颈淋巴清扫术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。
原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤，其转移途径多经淋巴系统，首先表现为颈部淋巴结的转移，此种颈淋巴结转移灶对放射线和化学药物均不敏感，治疗效果往往不够理想。颈淋巴清扫术是根治头颈部和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、有效的方法。在临床上常根据病人全身和局部情况以及有无转移灶等具体分析、研究来确定淋巴清扫术的范围。其命名则根据淋巴清扫的范围，局限于颌下区、舌骨以上区域者称舌骨上区淋巴清扫术；手术局限于肩胛舌骨肌以上范围者称肩胛舌骨上淋巴清扫术；而清除全颈淋巴结者则称全颈淋巴清扫术。全颈淋巴清扫手术仅限于一侧者，称一侧颈淋巴清扫术；而双侧手术者称双侧颈淋巴清扫术（无论一次手术或分期手术皆然）。若颈淋巴清扫与原发癌灶同时手术切除者则称联合根治术。此外，在临床上还对恶性程度高、分化差、病情发展迅速的癌瘤，即使未查见有转移增大的淋巴结，也进行颈淋巴清扫术，这种手术称为选择性淋巴清扫术。相反在临床上已证实或者高度怀疑有颈淋巴结转移后所进行的淋巴清扫术，称为治疗性颈淋巴清扫术
颈部的解剖层次（图10.4.3.8.1-0-1～10.4.3.8.1-0-5）。
为提高口腔颌面部恶性肿瘤的治疗效果，在临床上大都采用原发灶扩大根治和颈淋巴清除的手术方法，即联合根治手术。只有少数恶性程度低、转移时间晚、淋巴引流首先至颌下或颏下的早期病例，才考虑作舌骨上区淋巴清扫术，其手术范围是清除下颌骨下缘和舌骨之间直到胸锁乳突肌前缘的淋巴结，包括颏下、颌下和颈内静脉上端的淋巴结及腮腺尾叶（图10.4.3.8.1-1）。
适应症
舌骨上区淋巴清扫术手术适应证的选择原则是根据颈部淋巴引流的特点和分区而确定的。
1.下唇鳞癌。
2.下前牙牙龈癌。
3.颏部恶性肿瘤。
这三种恶性肿瘤均应在临床分期一期以内，即处于TisN0M0、T1N0M0、T1N1M0状态的病例。
4.颌下腺混合瘤，此瘤为临界瘤为避免复发应扩大切除。
5.不能耐受颈淋巴清扫术的口腔颌面部癌瘤的病例。
上述手术适应证的选择还应是局限于原发癌恶性程度低且为早期的病例，局部病灶范围不大，手术可以彻底切除者。临床上对有颈上部转移可能，而病人全身情况又不允许做更广泛的清扫手术的病例，可采用此种术式。对癌灶部位居中，超过中线及怀疑或已确诊有对侧淋巴转移者，应行双侧舌骨上区淋巴清扫术。
禁忌症
1.癌肿原发灶不能以手术彻底切除或用其他治疗手法不能控制的病例，不适于作此种局限的手术。而应采取综合治疗和扩大根治相结合的办法处理。
2.淋巴转移已超过舌骨上区者，应该考虑作全颈淋巴清扫术。
3.全身情况差，不能耐受此手术者。
术前准备
1.常规全身检查。
2.作必要的过敏试验。
3.常规备皮。
麻醉和体位
一般多采用局部浸润麻醉，也可选用气管内插管全身麻醉。取仰卧位，头偏健侧，肩部垫高。
手术步骤
1.切口
取颌下弧形切口，距下颌骨下缘1.5～2cm，自颏部正中下方起，止于下颌角下、胸锁乳突肌前缘，长约6～8cm（图10.4.3.8.1-2）。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。由颈阔肌深面即颈深筋膜浅层的浅面钝性向上分离，直至下颌骨下缘（图10.4.3.8.1-3）。
2.结扎、切断颌外动脉和面前静脉
在嚼肌附丽前缘、下颌骨下缘处觅出并游离颌外动脉和面前静脉、牢靠结扎、剪断。其浅面有面神经下颌缘支横过，应松解后向上推移，予以保护（图10.4.3.8.1-4）。
3.清扫舌骨上区
沿下颌骨下缘下2cm平面切开颈深筋膜浅层，解剖颌下区和颏下区周围组织，显露术侧二腹肌后腹、健侧二腹肌前腹、舌骨体部及术野底部的下颌舌骨肌和舌骨舌肌，至此整个舌骨上区（含颌下区和颏下区）边界已全部游离。再取由上而下、由后往前的方式，由下颌骨内侧解剖出颌下腺及颌下淋巴结组织并向前翻转牵拉，显露颌外动脉的近心端，双重结扎后切断。切断茎突下颌韧带，从颌下腺后端分离腮腺尾叶，在平下颌角高度横行切断后，缝扎在二腹肌后腹上，在此过程中遇颈外静脉，应结扎切断（图10.4.3.8.1-5）。
此时即可见到走行于舌骨舌肌表面的舌下神经，在其上方还有由后上向前下横行的舌神经，该神经与颌下腺导管有勾绕均应予以妥善保护。切断舌神经至颌下腺的分泌支。明确颌下腺导管后，在尽可能靠近导管口端结扎切断。继续向前解剖直至健侧二腹肌前腹处，整块切除舌骨上区的颌下腺、脂肪、淋巴结组织及蜂窝组织（图10.4.3.8.1-6）。
4.创面处理
冲洗伤口，彻底止血。分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。置半管引流。伤口以敷料覆盖后加压包扎（图10.4.3.8.1-7，10.4.3.8.1-8）。
术中注意要点
1.切开颈阔肌后在翻瓣和寻找、切断颌外动脉和面前静脉时，应注意勿损伤面神经下颌缘支。在术中解剖处理术野底界时，应注意避免损伤舌下神经，在剪断舌神经至颌下腺的分泌支时，切勿损伤舌神经。
2.结扎处理颌外动脉近心端要牢靠稳妥。
3.术中不能忽视对颏下三角区的淋巴清扫。
4.舌骨上区肿大的淋巴结若与邻近的二腹肌、下颌舌骨肌或颈阔肌有粘连，应予以部分切除。若与骨膜粘连，也应切除部分骨膜，甚至部分下颌骨，以免术后复发。
术后处理
舌骨上颈淋巴清扫术术后做如下处理：
1.注意伤口出血，口底肿胀，并及时给予妥善处理。
2.保持呼唤道通畅。
3.保持引流通畅，一般术后24～48h可拔除引流管。
5.术后1周内半流食。
6.术后5～6d拆线。
并发症
1.术中意外损伤面神经下颌缘支、舌神经及舌下神经者应予以及时吻接，术后给予神经营养药物。
2.颌外动脉近心端结扎线松脱，此种现象一般不易发生。若在术中发生则应立即按压止血，找出断端，重新牢靠结扎，若在术后发生应打开伤口重新处置。
