蛋白尿、血尿待查行肾穿刺活检临床路径（2016年版）
目录
基本信息
《蛋白尿、血尿待查行肾穿刺活检临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
蛋白尿、血尿待查行肾穿刺活检临床路径（2016年版）
一、蛋白尿、血尿待查行肾穿刺活检临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
入院第一诊断为蛋白尿（ICD-10：R80）和/或血尿（ICD-10：R31），肾功能不全（ICD-10：N18）,恶性高血压（ICD-10：），肾病综合征（ICD-10：N04），慢性肾小球肾炎（ICD-10：N03），隐匿性肾小球肾炎（ICD-10：N03），急性肾小球肾炎（ICD-10：N00），IgA肾病（ICD-10：N02）；狼疮性肾炎（ICD-10：N08/M32），乙肝病毒相关性肾小球肾炎（ICD-10：NB18），过敏性紫癜性肾炎（ICD-10：D69），糖尿病肾病（ICD-10：N08/E1），骨髓瘤肾病（ICD-10：N08/C90），肾淀粉样变性（ICD-10：N08/E85），肥胖相关性肾小球肾炎（ICD-10：N05），妊娠相关性肾病（ICD-10：O12）；薄基底膜肾病，Alport综合征（ICD-10：Q87.8）；慢性间质性肾炎（ICD-10：N12），急性药物过敏性间质肾炎（ICD-10：N12），恶性高血压，高血压肾损害（ICD-10：I12）；微小病变病（ICD-10：N05），系膜增生性肾小球肾炎（ICD-10：N05.301），系膜毛细血管性肾小球肾炎（ICD-10：N05.501），膜增生性肾小球肾炎（ICD-10：N05.501），膜性肾病（ICD-10：N04.2），局灶节段性肾小球硬化（ICD-10：N05）。
（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。
1.蛋白尿，24小时尿蛋白>0.15克。
3.肾功能不全，血肌酐超过正常值范围高限。
4.恶性高血压，舒张压≥130mmHg，高血压眼底III-Ⅳ级。
（三）标准住院日为7-14天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合蛋白尿、血尿、肾功能不全诊断标准。急进性肾小球肾炎见相关路径。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的检查项目。
1.住院后必需的检查项目：
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP、 ESR、免疫指标、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
（3）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相;
（4）B超（肝胆胰脾双肾形态大小、输尿管和膀胱）、胸片、心电图。
2.根据患者病情，除上述检查，必要时检查：结核菌素试验、ANCA、抗GBM抗体、HLA-27、超声心动图、双肾血管彩超、甲状腺功能、血和尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血和尿重金属、肿瘤标志物、RAAS、皮质醇、儿茶酚胺、VMA、电测听、眼底镜和裂隙灯检查、肺部CT等。
3.如无禁忌，行肾活检病理检查，明确诊断及病理类型，以指导治疗，评估预后。
（六）选择用药。
1.控制血压、减少尿蛋白：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（必要时）。
2.利尿消肿药
如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前5-7天停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、提前3天停用抗凝药。
（七）肾穿刺病理检查。
如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。
1.麻醉方式：局麻。
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.取材方式：经皮肾活检。
4.组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光检查，戊二醛固定的标本行电镜检查。根据病情必要时特殊染色。
（八）穿刺后用药。
1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。
2. 3.根据肾活检病理诊断（分期、分级或分型）结合临床表现，确定治疗方案，必要时合理使用ACEI、ARB、肾上腺皮质激素或/和免疫抑制剂、抗凝药、抗血小板药、降脂药、利尿药、胃粘膜保护剂、钙片等。
（九）出院标准。
1.临床诊断和病理诊断明确。
2.临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好转。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压、血栓栓塞、较重感染等严重并发症，需要在住院期间处理。
3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。
5.患者持续严重低白蛋白血症，严重水肿伴胸腹水，利尿剂不敏感，需延长住院观察，必要时需血液净化治疗辅助者。
6.由于患者自身的原因，如不合作等不能继续临床路径者。
7.经讨论决定不行肾穿刺者。
二、蛋白尿、血尿行肾穿刺活检的临床路径表单
适用对象：第一诊断为 蛋白尿（ICD-10：R80）/血尿（ICD-10：R31）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天
