输尿管反流的输尿管膀胱成形术
目录
手术名称
输尿管反流的输尿管膀胱成形术
输尿管反流的输尿管膀胱成形术的别名
ureterovesicoplasty of tuberculous uretero reflux
分类
泌尿外科/肾脏手术/肾结核病的手术治疗/肾结核对侧肾积水的手术治疗
ICD编码
56.4102
概述
一侧肾结核对侧肾积对侧肾积水，在20世纪50年代首先由吴阶平提出，以后又经他人补充，使其发病机制以及手术治疗原则和方法得以完善。此种后期并发症约占肾结核病人的16%。阐明此理论后，以往一些晚期病人获得了积极治疗。一侧肾结核对侧肾、输尿管积水可由以下几种病理改变所引起：
1.输尿管口狭窄 严重的结核性膀胱炎溃疡愈合、瘢痕化而致壁内段狭窄。
2.输尿管下段狭窄 由于结核菌尿不断向对侧输尿管反流，或经管鞘间的淋巴浸润，使输尿管下段形成结核性狭窄。此狭窄段一般都在末端5cm以内。
3.结核性挛缩膀胱的内压经常处于高压状态，致使对侧输尿管口扩张-反流，形成反流性肾、输尿管积水。
4.输尿管末端狭窄及关闭不全 在形成输尿管末端瘢痕性狭窄的同时，也破坏了壁内段的生理性关闭功能，成为此型肾、输尿管积水的共同病因。
对侧肾积水的临床诊断并不困难，根据肾盂、输尿管造影（包括肾穿刺顺行造影）所显示的肾盏无结核性破坏，全段输尿管呈纡曲、扩张等，即可与对侧结核性狭窄、脓肾相鉴别。可根据病情严重程度，采用不同治疗原则。如尿毒症重者，可先行肾和输尿管造口或外置加抗痨治疗及结核肾切除，待病情好转后再行肾积水的手术治疗。如肾积水、尿毒症不重者，亦可先行治疗结核肾，待病情好转，尿路结核性感染基本清除后，再根据病变类型采用不同的手术方法，治疗对侧肾积水。
适应症
根据肾结核引起的对侧输尿管反流的病理改变不同，手术治疗的方法也各异。输尿管下段狭窄并关闭不全者，可行狭窄段切除再与膀胱吻合；挛缩小膀胱的反流，可行回肠或乙状结肠膀胱成形术，同时行输尿管肠襻吻合术；输尿管末端成形术只适用于结核性膀胱炎完全治愈后，其容量及膀胱壁基本正常，但输尿管壁内段功能遭到破坏的严重反流性肾积水，即输尿管膀胱成形术（uretero-cystoplasty），真正属于此型的病人较少。
术前准备
1.尿道留置导尿管引流。
3.改善机体一般状况。
麻醉和体位
手术步骤
结核性膀胱-输尿管-肾盂反流的抗反流手术与其他先天性者的矫正术略有不同。此处则以采用不保留输尿管开口的手术方法描述。
1.切口及切除狭窄段输尿管
下段狭窄部以髂部腹膜外径路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得到良好的暴露。此处以下腹部斜切口腹膜外径路描述。
切口始自距髂嵴内上3cm处，向下斜行与腹股沟韧带平行直达耻骨联合处。顺切口方向依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌，在腹横筋膜上作一小切口，即可见腹膜外脂肪。用手指向上下推开腹膜使与腹横筋膜分离，然后扩大腹内斜肌、腹横肌切口使与切口等长。此时用纱布将腹膜向上推开，即可见髂血管。在腹膜后与髂血管之间根据其走行方向、外观及蠕动情况可找到输尿管断端。输尿管断端以细丝线缝1针悬吊，搁置一旁（图7.2.5.6.2-1）。
2.切除壁间段输尿管
于腹膜外切开膀胱，环绕输尿管开口做粘膜切开，分离膀胱壁间段输尿管及与膀胱交界处的输尿管，使与膀胱壁脱离并切除之，切除后，该处膀胱壁呈一粘膜下隧道（图7.2.5.6.2-2）。
3.输尿管下段置于隧道内
经隧道切口伸一弯血管钳至膀胱外并钳夹输尿管末端，将其拉入膀胱内（图7.2.5.6.2-3）。
4.输尿管膀胱吻合
在正常膀胱壁的开口围绕输尿管壁与膀胱粘膜间断吻合固定，在切口处将粘膜边缘对膀胱粘膜，以3-0或4-0可吸收线间断缝合，形成新的开口，壁内段长约3cm左右（图7.2.5.6.2-4）。
5.放置支架管，缝闭切口
膀胱浆肌层和输尿管浆肌层以细丝线间断缝合。固定输尿管内所置硅橡胶管或双“J”导管做支架引流，缝合膀胱壁切口，膀胱切口较大者，应行暂时性膀胱造口，手术区置橡皮管引流。缝合腹壁切口（图7.2.5.6.2-5）。
术后处理
1.应用抗生素。
2.支架管于术后1～2周拔除。
3.橡皮引流管于术后3～5d拔除。
4.支架管拔除后1～2d，夹闭耻骨上膀胱造口管，自行排尿通畅后，关闭耻骨上造口。
述评
1.尿瘘 输尿管残留病灶或输尿管下段分离过多，血循环较差而造成输尿管缺血坏死，最终发生尿瘘。术中要注意保护输尿管外膜完好的血循环，手术操作应细致、轻柔，且不宜钳夹输尿管。
2.切口感染 术后注意手术部引流充分，多可避免发生切口感染。
