输尿管狭窄段切除与膀胱吻合术
目录
手术名称
输尿管狭窄段切除与膀胱吻合术
分类
泌尿外科/肾脏手术/肾结核病的手术治疗/肾结核对侧肾积水的手术治疗
ICD编码
56.4101
概述
一侧肾结核对侧肾积对侧肾积水，在20世纪50年代首先由吴阶平提出，以后又经他人补充，使其发病机制以及手术治疗原则和方法得以完善。此种后期并发症约占肾结核病人的16%。阐明此理论后，以往一些晚期病人获得了积极治疗。一侧肾结核对侧肾、输尿管积水可由以下几种病理改变所引起：
1.输尿管口狭窄 严重的结核性膀胱炎溃疡愈合、瘢痕化而致壁内段狭窄。
2.输尿管下段狭窄 由于结核菌尿不断向对侧输尿管反流，或经管鞘间的淋巴浸润，使输尿管下段形成结核性狭窄。此狭窄段一般都在末端5cm以内。
3.结核性挛缩膀胱的内压经常处于高压状态，致使对侧输尿管口扩张-反流，形成反流性肾、输尿管积水。
4.输尿管末端狭窄及关闭不全 在形成输尿管末端瘢痕性狭窄的同时，也破坏了壁内段的生理性关闭功能，成为此型肾、输尿管积水的共同病因。
对侧肾积水的临床诊断并不困难，根据肾盂、输尿管造影（包括肾穿刺顺行造影）所显示的肾盏无结核性破坏，全段输尿管呈纡曲、扩张等，即可与对侧结核性狭窄、脓肾相鉴别。可根据病情严重程度，采用不同治疗原则。如尿毒症重者，可先行肾和输尿管造口或外置加抗痨治疗及结核肾切除，待病情好转后再行肾积水的手术治疗。如肾积水、尿毒症不重者，亦可先行治疗结核肾，待病情好转，尿路结核性感染基本清除后，再根据病变类型采用不同的手术方法，治疗对侧肾积水。
适应症
输尿管狭窄段切除与膀胱吻合术适用于：
1.病变为结核静止期的瘢痕性狭窄，长度不超过5cm。
2.膀胱壁内段或开口部狭窄，经膀胱内切开、扩张，支架管引流等处理无效者。
术前准备
抗痨治疗。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
下段狭窄部以髂部腹膜外径路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得到良好的暴露。此处以下腹部斜切口腹膜外径路描述。切口始自距髂嵴内上3cm处，向下斜行与腹股沟韧带平行直达耻骨联合处（图7.2.5.6.1-1）。
2.切开腹壁
顺切口方向依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌，在腹横筋膜上作一小切口，即可见腹膜外脂肪（图7.2.5.6.1-2）。
3.显露输尿管
用手指向上下推开腹膜使与腹横筋膜分离，然后扩大腹内斜肌、腹横肌切口使与切口等长。此时用纱布将腹膜向上推开，即可见髂血管。在腹膜后与髂血管之间根据其走行方向、外观及蠕动情况可找到扩张的输尿管，用纱布带提起输尿管（图7.2.5.6.1-3）。
4.切除病变输尿管
切除一段纤维化狭窄的输尿管，使能再与膀胱吻合。如使吻合部没有张力，则最多只能切除狭窄段4～5cm，倘若切除段输尿管稍长了一些，则需要将肾脏、输尿管游离，并向下牵引，或将膀胱顶部向上牵引、固定（图7.2.5.6.1-4）。
5.输尿管膀胱再吻合
输尿管和膀胱的吻合多采用粘膜对粘膜的术式，第1层吻合用4-0可吸收线，外翻间断褥式缝合，以免再度狭窄，第2层以丝线间断缝合壁层，完成后壁吻合后，置入输尿管支架管，经尿道引出，然后吻合前壁。手术部置橡皮管引流，缝合腹壁切口。
术后处理
1.输尿管支架管于术后2周拔除。
2.橡皮引流管于术后3～5d拔除。
3.应用抗生素。
述评
1.腹膜外感染可形成髂部脓肿，多由尿外溢或感染引流不充分所致。脓肿还可压迫输尿管或吻合口造成梗阻，应及时外科引流。
2.吻合口狭窄，如果发现早，施行扩张多能奏效，否则需再次手术加以矫正。
对侧肾积水的输尿管狭窄段，一般都较短，多采用上述术式得以纠正。但也有极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻代替大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱的通路。由于结核膀胱原已存在着程度不同的结缔组织增殖，其柔韧性差，常无法采用膀胱壁管式（Boariflap法）重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行管口及末端切开扩张术，效果常不令人满意。
