选择性胃迷走神经切断术

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选择性胃迷走神经切断术

手术图解

图1 迷走神经切断术三种术式

⑴拉开迷走神经前干,显露肝支、胃前支

⑵拉开肝支,切断胃前支

⑶拉开迷走神经后干,显露腹腔支和胃后支

⑷拉开腹腔支,切断胃后支

图2 选择性迷走神经切断术

选择性胃迷走神经切断术的适应证

主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例,如出血(包括某些应激性溃疡出血)、穿孔瘢痕幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单,但术后常有腹胀腹泻症状,适用于较重危的病人;后者对术后胃肠道功能扰乱较轻,但手术操作较复杂,适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术,才能使手术完全;近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。只切断胃壁细胞区的迷走神经,而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术,可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性,但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图1]。

术前准备

同胃引流术。

麻醉

一般用硬膜外麻醉。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。

手术步骤

1.体位切口 同迷走神经干切断术。

2.显露迷走神经干 拉开肝左外叶,显露食管裂孔。剪开局部腹膜分离食管及显露神经干的步骤与迷走神经干切断术相同。

3.切断胃前支 先用一条胶皮片绕过迷走神经前干轻轻拉开,然后向下扩大小网膜切口。助手把胃向下牵拉,即可见到埋藏于小网膜内的肝支。同样,用胶皮片绕过肝支轻轻提起,并向上逆行分离,即可清楚地见到肝支发出的部位。将肝支轻轻拉开后,在分出处切断胃前支并尽量将其各分支分离到胃小弯处切除[图2 ⑴ ⑵]。

4.切断胃后支 将食管及贲门向左侧牵引,在贲门以上食管右侧的腹膜后疏松组织内,可见到或摸到琴弦样条索,即迷走神经后干,加以分离后,用胶皮片绕过轻轻牵引。然后,嘱助手将胃向下向前牵拉,把前干及其肝支轻轻向右侧拉开。沿后干向下寻找,即可见到或摸到向腹腔动脉丛走行的腹腔支,将其轻轻拉开后,在分出处切断胃后支,并尽量将其各分支分离至胃小弯切除[图2 ⑶ ⑷]。

5.切断膈上迷走神经胃支 有些胃支可能在前、后干尚未分出肝支和腹腔支以前直接由膈上迷走神经干发出,分布到贲门附近的胃前、后壁。因此,必须分别拉开迷走神经前、后干,在贲门附近逆行向上仔细检查膈上神经干,保留其分布至食管下段的神经纤维,一一切断其分布到贲门附近的胃前、后壁的纤维支。如遗留部分胃支纤维,将有溃疡复发的可能。

6.缝合食管裂孔腹膜 缝合食管裂孔处的腹膜切口,并将肝左叶复位,然后进行胃引流术或胃部分切除术。按照无菌原则,通常应先进行迷走神经切断术,再行胃引流术或胃部分切除术。只有在溃疡病大出血病例才先处理胃、十二指肠控制出血后再处理迷走神经。

术中注意事项

在迷走神经前、后干分出分支后,各分支间有时有交通支存在。因此,在选择性迷走神经切断术中,所有胃前、后支应尽可能在其分出处至胃小弯之间分离、切除,以免术后溃疡复发。其他注意事项同迷走神经干切断术。

术后处理

同迷走神经干切断术。


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