应激性溃疡

应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染导致胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡，多伴有出血症状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。　　

应激性溃疡并发消化道出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状,提示SU已发生,此时除继续治疗原发病外,还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。

1.立即输血补液,维持正常的血液循环。

2.迅速提高胃内pH,以促进血小板聚集和防止血栓溶解,创造胃内止血必要的条件。

推荐的用药是PPI针剂(奥美拉唑,首剂80mg,以后40 mg,q8h维持)
H2阻滞剂针剂,法莫替丁(40 mg)、西咪替丁(800 mg)静滴,每日2次。
胃内灌注碱性药物(如氢氧化铝等),使胃液pH在6以上。
条件许可,也可考虑使用生长抑素类药物。

3.对在烧伤等合并有细菌感染者,为防止菌群移位,应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。

4.对合并有凝血机制障碍的病人,可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等,以及其他促进凝血的药物。

5.药物治疗后,仍不能控制病情者,若病情许可,应立即作紧急胃镜检查,以明确诊断,并可在内镜下作止血治疗。

6.经药物和内镜介入治疗,仍不能有效止血者,为抢救病人的生命,在情况许可下,也可考虑外科手术治疗。

7.在出血停止后,应继续应用抗溃疡药物,直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等,疗程为4~6周。

病因

重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）
严重烧伤（又称为Curling溃疡）
严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后
全身严重感染
多脏器功能障碍综合症（MODS）和/或多脏器功能衰竭（MOF）
休克、心肺脑复苏术后
心脑血管意外
严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

发病机制

胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是本病发生的主要机理。

胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。
胃酸分泌增加：在各种损失因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损失因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了本病的发生。

临床表现

(1)原发病越重，应激性溃疡（SU）的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。

(2)无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低\20 gPL，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

(3)应激性溃疡发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。

(4)应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3~5 d内，少数可延至2周。

诊断检查

病史：在严重外伤、烧伤、大手术后或严重疾病过程中突发生的上消化道出血，或出现急性绞痛和腹膜炎症状等应考虑本病。病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，应激性溃疡诊断即可成立。

实验室检查

1.血常规：血红蛋白下降，血细胞比容下降。

2.大便隐血试验阳性。

其他辅助检查

1.纤维胃镜检查：有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点，24～36h后即可见多发性浅表红色的糜烂点，以后即可出现溃疡，甚至呈黑色，有的表现为活动性出血。

2.选择性动脉造影可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。　　