十二指肠溃疡
十二指肠溃疡由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。该病属于中医学中“胃脘痛”的范畴，。
病因
西医病因
发病原因
遗传基因
遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，其主要依据是：
①患者家族的高发病率；
②遗传基因标志(血型及血型分泌物质、HLA抗原、高胃蛋白酶原)的相关性，十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高2.6倍；更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为50%，在双合子双胎同胞发病的一致性也增高。
十二指肠黏膜防御机制减弱
十二指肠通过特异性pH敏感的受体、酸化反应、反馈性延缓胃的排空，保持十二指肠内pH接近中性，且十二指肠黏膜能吸收腔内氢离子和不受胆盐的损伤，十二指肠溃疡患者中，这种反馈延缓胃排空和抑制胃酸的作用减弱，而胃排空加速，使十二指肠球部腔内酸负荷量加大，造成黏膜损害可形成溃疡。
胃酸分泌过多
十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程，而是复合，相互作用的因素形成，由于损害因素和防御间的平衡失常造成的。
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染和消化性溃疡的发病密切相关，根除Hp治疗能显著降低溃疡的复发率，Hp感染是胃窦炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要因素。
其他因素
流行病学资料提示，十二指肠溃疡的形成与发展尚与许多生活习惯和环境密切相关。如使用止痛剂、吸烟、应激反应、饮食纤维及饮食亚油酸。
发病机制
发生部位
典型的十二指肠溃疡发生在十二指肠第一部(95%)，最常见在距幽门3cm以内(90%)，溃疡发生在前壁最多，占50%；其次为后壁，占23%；下壁占22%；上壁最少，占5%，偶可前后壁均有，十二指肠溃疡一般不发生恶变，十二指肠溃疡发生在十二指肠第一部远侧是很少见的，必需考虑是非典型的十二指肠溃疡，包括Zollinger-Ellison综合征，药物性溃疡，恶性肿瘤或Crohn病。
病理过程
十二指肠溃疡的形成经历了糜烂、急性溃疡、慢性溃疡的发展过程。
糜烂
糜烂是黏膜层的浅凹陷，其深度未穿过黏膜肌层，肉眼呈红色点状浅凹陷，直径一般小于0.5cm，糜烂可发生于十二指肠各部，可分为急性糜烂和慢性糜烂，合并出血则为出血性糜烂，镜下观察，糜烂深浅不同，浅者仅及腺颈部，深者达黏膜肌层，但未穿过该层，糜烂底部有少量坏死组织，糜烂底部和边缘有多数中性粒细胞浸润，一般糜烂愈合后不留瘢痕。
急性溃疡
急性溃疡是指穿过黏膜肌层，深至黏膜下层的溃疡，可由糜烂发展而来，直径一般小于1cm，边界清楚，镜下见黏膜及黏膜肌层已全部破坏消失，溃疡底部附着少量坏死组织，表面有少量纤维素及多数中性粒细胞渗出，可伴有出血，溃疡边缘黏膜充血，有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
慢性溃疡
15%的十二指肠溃疡为多发性，可伴发胃溃疡，肉眼观察溃疡底部，较清洁，有少量渗出物及坏死组织附着，溃疡出血时在溃疡底部可见凝血块，镜下观察：溃疡底由4层组织构成，炎性渗出物层，有中性粒细胞及纤维素细胞;其下为一层无结构的凝固性坏死组织，坏死组织层下为肉芽组织和瘢痕组织。
中医病因
十二指肠溃疡属于中医学中胃脘痛的范畴，中医认为外感寒邪致胃气不和，饮食伤胃致胃失和降或情志抑郁致肝气犯胃均可导致疼痛。
预防
戒烟
吸烟者比不吸烟者溃疡病发生率高2倍，吸烟影响溃疡愈合和可促进溃疡复发，其可能机制：
1.吸烟可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。
2.吸烟可能抑制胰腺分泌HCO3-盐，从而削弱中和球部内酸性液体的能力。
3.吸烟可影响幽门括约肌关闭功能而导致胆汁反流，破坏胃黏膜屏障；吸烟可使胃排空延缓和影响胃十二指肠运动功能。
4.吸烟可影响胃十二指肠黏膜内前列腺素合成，减少黏液量和黏膜血流量，从而降低黏膜的防御功能。
饮食控制
酒、咖啡、浓茶、可口可乐等饮料能刺激胃酸分泌增多，易诱发溃疡病，吃精制低纤维素食物者比吃高纤维素者溃疡发病率高，有人认为多渣食物或许有促进表皮生长因子或前列腺素释放增多的作用。
精神因素
长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患十二指肠溃疡，人在应激状态时，可能促进胃的分泌和运动功能增强，胃酸分泌增多和加速胃的排空，同时由于交感神经兴奋使胃十二指肠血管收缩，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。
药物
长期口服非甾体类抗炎药约有10%～25%患者发生溃疡病，其中以胃溃疡更为多见，除药物对胃十二指肠黏膜直接刺激作用外，主要是由于这类药物抑制体内的环氧化酶活性使黏膜内前列腺素合成减少，削弱了对黏膜的保护作用，阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮细胞膜破坏黏膜屏障。
常见症状
典型症状
疼痛
疼痛是十二指肠溃疡病的突出症状。至少90%的病例有疼痛表现。一些病人没有疼痛，然而感觉上腹不适。少数病人可以完全没有症状，即所谓无症状性溃疡病。约有10%的病人，第一个提示溃疡病的征象是呕血、黑粪或二者兼有。极少数病人，溃疡病的首发症状是急性穿孔。
疼痛的部位和放射
十二指肠溃疡病的疼痛位于剑突和脐之间，多在上腹部，靠近中线的任何一侧，通常是右侧。疼痛的范围往往非常局限，病人常可用一、二个手指明确指出疼痛区域，直径约在2～10cm之间。
一些十二指肠溃疡病病人的疼痛部位可以不典型。有时疼痛的原发部位在右上腹而不在上腹部靠近中线处，这多见于球后十二指肠溃疡或累及肝脏、胰腺、胆囊或胃肝网膜的穿透性溃疡。偶尔，疼痛在背部中线T7～T12之间，而上腹部疼痛极为轻微或缺如。这一部位的疼痛最常见于溃疡的向后穿透。个别十二指肠溃疡病病人的疼痛位于脐部以下，在右下腹部。对于这样一个不寻常的疼痛部位的出现原因，现在还缺乏满意的解释，它可能是胃回肠反射增强伴回盲括约肌运动功能障碍的结果。
十二指肠溃疡病的疼痛可以自上腹中线向其他部位，如背部、肋缘和胸部放射。疼痛的放射取决于以下几个因素：
①刺激的强度：
刺激增强时可以出现放射痛，最常见的刺激增强的原因是溃疡向纵深穿透和溃疡周围具有明显的炎性反应。
②病人的敏感性：
病人对疼痛的敏感性增加时可以出现广泛的放射痛。
③溃疡与其他器官的接触和黏连：
疼痛自上腹部向背部放射常常提示溃疡穿透到浆膜并和胰腺黏连。溃疡穿孔并与肝脏和胆囊黏连时，疼痛向右上腹部和背部放射。
疼痛的性质和强度
十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度变化很大。病人的感受可以不是真正的疼痛，而是一种压迫感、堵胀感和烧灼感。有时病人的感觉很难和饥饿相鉴别。无并发症的病人即使感到疼痛，往往不是剧痛，而是隐痛和钝痛。
十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度受一些因素的影响。溃疡的大小影响较小。和胃酸的水平也没有明确的关系。病人的痛阈和对疼痛的反应性这两个因素影响较大，它们在很大程度上改变溃疡病疼痛的性质和强度。痛阈因人而异；对疼痛的反应性，不但人与人之间有很大差别，即在同一病人，不同时间亦大不相同。浆膜受累是一个重要因素，溃疡穿透至浆膜时，疼痛剧烈而持久。并发症的发生常常改变溃疡病疼痛的性质和强度。例如，出血后疼痛常常缓解，急性穿孔时疼痛极为剧烈，发生梗阻时典型的空腹疼痛常常被上腹胀满感或痉挛性疼痛所取代。
疼痛的节律性
十二指肠溃疡病疼痛的另一特征就是和进食有固定关系。疼痛往往发生在胃处于空虚状态时，即上午11：00时，下午16：00时左右，进餐后消失。因此，十二指肠溃疡病的疼痛发生于餐前。餐后疼痛消失是酸被食物缓冲的结果。夜间痛很常见，病人常常在凌晨1：00～2：00时因疼痛而醒来，稍进食物或服抗酸药即可缓解。疼痛很少发生在清晨起床时。十二指肠溃疡病病人的胃分泌一般在夜间最高，高峰在凌晨1：00～2：00时，其后胃分泌减少。在清晨6：00～7：00时达最低水平。这可能是十二指肠溃疡病病人常见夜间痛，且常在夜间1：00～2：00时痛醒的原因。
如十二指肠溃疡病病人在溃疡发作时失去其既往的疼痛节律则应视为一不良的征兆，它多表示溃疡向深部穿透累及浆膜。或具有并发症，如穿孔、梗阻的发生。十二指肠溃疡病伴发慢性胃炎时，疼痛亦缺乏典型的节律特征。
疼痛的周期性
是十二指肠溃疡病的另一特征性表现。所谓周期性系指十二指肠溃疡病的症状逐天出现，持续数天、数周或数月而后缓解，缓解数月至数年后又行复发。十二指肠溃疡病的复发常常在春季和晚秋，整个冬季都在复发也并不少见。大多数病人在夏季感觉良好。对于这样一个十二指肠溃疡病复发的季节因素，现尚无合理的解释。十二指肠溃疡病的周期性特征与胃分泌水平没有肯定的关联。世界各个地区均有十二指肠溃疡病的发病，从而排除了气候因素的影响。除季节因素以外，其他常见的复发因素有疲劳、情绪紧张、焦虑、呼吸道感染、饮食失当、纵酒、应用致溃疡药物等。随着时间的推移，溃疡疼痛的发作在频度、严重程度和持续时间上均有所增加；病人可以几乎每天都有明显的疼痛。这种周期性的消失多见于穿透性和梗阻性溃疡。然而也有一些病人，复发逐渐减少，严重程度逐渐减轻，最后疾病完全痊愈。
疼痛的长期性
如上所述，十二指肠溃疡病具有反复发作和自然缓解的特点，因此疾病持续时间较长。多数病人就医时已有数月、数年，甚至20～30年以上的病史。
疼痛的原因
十二指肠溃疡病的疼痛系胃内容中的盐酸引起。酸引起化学性炎症。从而降低了溃疡边缘和基底部神经末梢的痛阈。血管充血进一步使痛阈降低。在无并发症的溃疡病，疼痛属于真性内脏痛，疼痛感觉来自病变处，经内脏神经传至中枢神经系统。动力异常、蠕动增强或胃内压增高都不是溃疡疼痛的原因，然而蠕动增强或肌肉痉挛可使疼痛加重。应用抗毒蕈碱药物后疼痛消失不能归因于迷走神经的抑制或胃肠动力性的降低，而是由于胃排空延缓从而盐酸不能达到溃疡所致。
其他症状
在多数十二指肠溃疡病病人，上述典型的溃疡疼痛是唯一主要的症状。然而十二指肠溃疡病病人还可出现一些其他症状。现择其重要者，简述如下：
反酸和泛口水
一些十二指肠溃疡病病人可以反复反流上来大量不含有食物的酸性胃液，称为反酸。十二指肠溃疡病病人还可有泛口水，即口中迅速涌出大量水样唾液，这是迷走神经活动度增强的表现。
烧心
烧心，即胸骨后烧灼感，是溃疡病病人极为常见的症状。它的发生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激，也可能是反射性食管痉挛的结果。烧心时有时有酸性胃液反流至口腔。
食欲和体重
十二指肠溃疡病病人，食欲通常良好，而且往往由于频繁进食以缓解疼痛，体重常常增加，然而发生慢性十二指肠梗阻时，体重可以减轻。
结肠症状
不少十二指肠溃疡病病人伴有肠易激综合征。这些病人可以表现为便秘和左下腹痛。疼痛呈持续性或绞痛性，排便后缓解。
贫血症状
十二指肠溃疡病病人有时因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱。
中医分型症状
肝胃气滞证
胃脘胀痛，攻窜两胁，嗳气频繁，矢气痛减，或大便不爽，胃痛每因情志因素发生而加重。舌苔薄白，脉弦。
脾胃虚寒证
胃痛隐隐，喜暖喜按，遇冷或劳累后加重，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
胃阴不足证
胃脘隐痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌红少津，脉细数。
肝胃郁热证
胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，嘈杂泛酸，口干口苦，大便干结，小便短赤。舌红苔黄，脉弦数。
瘀血停滞证
胃脘疼痛，痛如针刺，入夜尤甚，按之痛甚，或见吐血黑粪。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。
临床检查
幽门螺杆菌感染的检查
大致上可分为侵入性和非侵入性方法2类，侵入性方法是指经内镜检查活检作快速尿素酶试验，幽门螺杆菌培养以及组织学检查等；非侵入性诊断方法包括血清抗幽门螺杆菌抗体的检测，14C-尿素呼吸试验或13C-尿素呼吸试验。
1.快速尿素酶试验在常规检查方法中可能最具价值，该方法具有高敏感性(85%～95%)和高特异性(98%)，而且价廉，易于操作，检查结果快速得到，Giemsa或warthin-starry染色的组织学检查方法特异性和敏感性均超过90%，该方法较为简便，显微镜较易识别涂片上的幽门螺杆菌，可以避免尿素酶试验的假阳性或假阴性，与尿素酶试验联合检查具有相互补充的作用。
2.在所有的幽门螺杆菌诊断方法中，取胃黏膜作幽门螺杆菌培养最为可靠，被视为诊断幽门螺杆菌的“金标准”，其敏感性稍差(70%～80%)，因幽门螺杆菌是微需氧菌，需要特殊设备，而且技术难度较大，有时培养不易成功，多数医院不将幽门螺杆菌培养作为常规检查，然而，幽门螺杆菌培养在抗生素的选择上独具价值，特别是对于抗幽门螺杆菌治疗失败者。
3.应用酶标法检测血清抗lgG抗体，具有较高的敏感性和特异性(均超过90%)，该方法易于操作，病人较易耐受，相对价廉，如阳性则表示目前或过去曾有幽门螺杆菌感染，特别适于流行病学调查应用，幽门螺杆菌感染治愈后，血清抗幽门螺杆菌IgG抗体滴度逐渐下降，滴度明显下降或转阴约需6个月，因而血清学方法不能确定幽门螺杆菌感染是否治愈，应用放射性核素14C或13C标记的尿素做呼吸试验，可判断受试者胃内有无幽门螺杆菌感染，14C或13C标记的尿素口服后，胃内的幽门螺杆菌含有的尿素酶可将尿素分解为氨和14C或13C。后者自呼吸道呼出而被检出，放射性核素标记的尿素呼吸试验具有很高的敏感性和特异性，既可用于幽门螺杆菌感染的确立，也可作为幽门螺杆菌感染是否治愈的依据，13C尿素呼吸试验的优点是无放射性，缺点是操作复杂，需特殊设备，且价格较贵，相比之下，14C尿素呼吸试验易于开展，但14C具有放射性是其不足。
4.近年来，随着分子生物学技术的进步和广泛应用，利用分子生物学的方法检测幽门螺杆菌DNA的方法也逐步开展，目前用于检测幽门螺杆菌的分子生物学方法较多，主要的目的有2方面，一是检查幽门螺杆菌的DNA序列的存在，另一方面是对幽门螺杆菌进行细菌分型，利用聚合酶链反应(PCR)技术可检测幽门螺杆菌的尿素酶基因片断和幽门螺杆菌特异性抗原基因片段，鉴于PCR技术的高度敏感性，因此通过该方法检测幽门螺杆菌具有极高的敏感性。有研究表明，利用PCR技术检查幽门螺杆菌尿素酶相关的基因片断的灵敏度可达10～100个幽门螺杆菌或0.01～0.1pg DNA，除了检测胃黏膜组织中的外，PCR技术还可用于唾液，牙斑，胃液以及粪便幽门螺杆菌的检测，幽门螺杆菌的限制性片段长度多态性(RFLP)分析，幽门螺杆菌质粒，幽门螺杆菌核糖体指纹图技术有助于鉴别分离菌株的亚型，任意引物扩增多态性(RAPD)分析法也能较好地分辨幽门螺杆菌菌株的亚型，这些方法对临床上判断抗幽门螺杆菌治疗后幽门螺杆菌的再次感染是复发抑或交叉感染很有帮助，
胃酸测定
在基础情况，正常人为2mmol/h，而十二指肠溃疡患者平均分泌为4mmol/h，若基础胃酸排出量(BAO)>10mmol/h，应考虑为胃素瘤(ZES)，若BAO接近最大胃酸排出量(MAO)，BAO/MAO≥0.6时，ZES可能性更大，虽胃酸测定对十二指肠溃疡术前和初次手术方式的选择意义不大，但作为溃疡病患者作迷走神经切断术，术前，后测定胃酸，可藉以评估迷走神经切断是否完整有帮助，成功的迷走神经切断后MAO下降70%，胃部分切除术后复发溃疡胃酸测定BAO≥2mmol/h，若>4mmol/h，几乎可肯定复发溃疡，进行胃酸测定前必须停止抗酸药物，停药时间，H2受体拮抗药48h，omeprazole 5天。
血清胃泌素测定
正常空腹血清胃泌素<100pg/ml，这一基础胃泌素瘤的筛选试验是每一位溃疡患者均必须进行的，因大多胃泌素瘤病人溃疡的部位和症状同一般溃疡病人相似，难以区别，尤其是内科治疗失败患者，内分泌腺瘤病，十二指肠溃疡的复发，溃疡手术后仍有溃疡症状者，空腹血清胃泌素>1000pg/ml，应高度怀疑ZES，患者血清胃泌素为100～500pg/ml，需要做激发试验以释放胃泌素，静脉注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高，通常升高>200pg/ml，而胃窦残留，胃窦G细胞增生，幽门梗阻等，血清胃泌素水平不变，下降或升高<200pg/ml。
影像学检查
X线钡餐检查
现多采用钡剂和空气双重对比造影技术及常规钡餐检查相结合来诊断十二指肠溃疡，仰卧位双对比造影可以发现后壁溃疡，但有时充气的胃窦可将球部掩盖，特别是胃位置较高或呈横位(牛角型)时，病变容易被掩盖，应采用半立或立位显示较好，大约50%的溃疡发生于前壁，仰卧位双对比造影不易发现病变或仅显示“环形影”，容易与隆起性病变相混淆，俯卧位双对比造影可显示病变，但常因胃窦的重叠而显示不佳，俯卧位压迫法有助于病变的显示。
龛影
为十二指肠球部溃疡诊断的直接征象，其龛影一般较小，常为绿豆或黄豆大，直径很少超过1cm，十二指肠球部溃疡时龛影的显示受球内钡剂量，体位等的影响，有人统计597例十二肠球部溃疡中，能显示龛影者101例，占17%，球部龛影多见于球部偏基底部，正面观呈圆形、椭圆形、多角形、环圈形和点线形，边缘大部光整，加压检查龛影周围有形态规则，柔顺的透明区为溃疡周围炎症，水肿造成，侧面观为突出于腔外的半圆形，乳头形及锯形龛影，龛影代表溃疡的大小、形态、位置，球后壁溃疡处于近地壁(靠近台面)，由于低洼积钡，大多显示为圆形或椭圆形龛影，球前壁溃疡处于远地壁(远离台面)，由于溃疡腔内钡剂排空，溃疡面涂布薄层钡剂，X线与溃疡侧壁相切，即可显示出线形环圈影，也称之为“环圈征”，此时环状影的外缘锐利而内缘模糊，据此可与隆起性病变进行鉴别。
球溃疡切线位观可见龛影突向腔外呈乳头状或长方形，穿透性溃疡的龛影比较大而深，一般超过0.5cm，在立位时甚至可见液平面，巨大的穿透溃疡，其龛影直径可达2～3cm，不要误认为是球部本身，巨大溃疡多在后壁，常深入胰腺，周围有宽的透亮带，但必须在钡餐进入十二指肠球后或降部时，才能显示这个透亮带的全貌，活动期溃疡，由于周围组织充血水肿，X线可显示环形透亮晕，切线位有时可见Hampton线和项圈征，愈合期溃疡，由于纤维组织增生，龛影周围黏膜皱襞呈放射状集中，但是有些浅小溃疡不能发现龛影，所以，钡餐检查未发现龛影，不能排除溃疡的存在。
黏膜皱襞的改变
新鲜溃疡时，龛影周围因伴有炎症和水肿，可见黏膜皱襞增粗，变平及模糊，以至消失于水肿透明区之中，修复期因纤维组织增生，收缩，形成以龛影为中心的黏膜皱襞纠集征象，即呈现“车辐状”皱襞形态。
变形
球部变形是十二指肠溃疡的重要表现，产生变形的原因主要有功能性和器质性2类，溃疡周围水肿，肠壁向腔内呈局限性突出；环状肌或纵形肌痉挛收缩，球部某一侧产生切迹；瘢痕收缩；球部浆膜炎性粘连和牵拉，球变形的形态各异，主要有：球一侧(以大弯侧多见)的切迹样凹陷；球呈两叶，三叶及花瓣形变形；球呈假憩室样变形，当溃疡偏球的基底部时，可于大弯或小弯侧形成的变形更为复杂，形成多个憩室变形等；严重的瘢痕收缩可造成球狭小，并伴有幽门梗阻。
其他征象
①激惹征，由于球部有溃疡和炎症存在，钡剂在球部不能停留，一到达球部立即排空；
②幽门痉挛，较久不能开放；若形成癫痕狭窄，则产生幽门梗阻；
③胃窦痉挛，胃窦变狭窄；
④胃分泌增多形成空腹潴留；
⑤局部压痛，球部有明显固定压痛，可作为诊断参考。
内镜诊断
内镜检查是十二指肠球溃疡形态学诊断最可靠的方法，它可以对十二指肠球部溃疡的部位、大小、深浅、形态、数目及活动性等作出明确的诊断。
十二指肠球部溃疡最多见于前壁，其次为大弯，再次为后壁，小弯，其形态基本与胃溃疡相同，但有以下特点：一般较小，约80%溃疡小于1cm；多发性，线状，霜斑样及对吻性溃疡较多见；常引起幽门及球部变形或狭窄；溃疡一般为良性，无需常规活检。
X线钡餐造影和胃镜检查为十二指肠球溃疡确定诊断的最有效方法，X线钡餐造影的优点：便宜；非侵入性检查，病人痛苦小；发生吸入性肺炎和心律失常的可能性较小，胃镜的优点：在发现糜烂及比较浅的溃疡方面更敏感；能取得活检，送病理学检查；在球变形等X线钡餐观察有困难时，胃镜可以直接观察有无溃疡。
CT检查
由于十二指肠球部相对于胃腔而言较为狭小，当球部出现溃疡时，引起的变形常常是最不明显的征象，而龛影在球部变形的影响下，在CT图像上常不易显示。球部变形CT表现为正常三角形消失，球部肠腔狭窄，可呈不规则形或分叶状，明显的变形可致球部呈细线状狭窄，其黏膜面多不规则，可呈锯齿状，而浆膜面相对光滑。十二指肠球部的肠壁增厚是十二指肠球部溃疡的又一征象，多见于反复发作的陈旧性溃疡，此时球部由于壁的增厚及幽门的变形，而易被误认为是胃窦的一部分，仔细观察其走行，注意其与十二指肠降段的关系有助于鉴别。
在病变的急性期或慢性球部溃疡的发作期，球部肠壁由于水肿而表现为密度减低，肠壁增厚，外缘轮廓模糊，水肿还可表现为肠壁的分层现象，这一改变在治疗后，可看到水肿消退，肠壁轮廓清楚，这些影像学表现对于解释临床症状和评价治疗效果都有一定的帮助。
在慢性反复发作的十二指肠溃疡病例中，CT上常见十二指肠球部浆膜面的毛糙不光滑，并可看到以球部为中心周围脂肪间隙内较长的多发放射状纤维索条影，周围脂肪组织密度可有轻度升高，长的索条可延伸至结肠肝曲及胆囊区，出现这些表现的原因，我们考虑是由于十二指肠壁不似胃壁那样厚，溃疡时更易于出现透壁性的炎症，水肿，继而引起肠壁外的瘢痕化改变所致。
诊断鉴别
功能性消化不良
FD的特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。
胃癌
临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡，癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合，故极易误诊为良性溃疡。两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查，一般而言，钡餐检查时，如发现龛影位于胃腔轮廓内，龛影周围黏膜强直、僵硬，向溃疡聚集的黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点。胃镜下如溃疡直径大于2.5cm，形态不规则，底部附以污秽苔，周边呈围堤状、僵硬，触之易出血，以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点。结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊。
胃泌素瘤
亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素异常增高，胃酸分泌增高、上消化道多发、难治性溃疡伴腹泻。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性，位置不典型(如球后、空肠)，且难以治愈，并发症多见。胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别，B超、CT、MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断。
钩虫病
十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡，但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点，或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。
并发症
胃出口梗阻
慢性十二指肠溃疡均可引起瘢痕形成，从而影响胃的排空，这种情况称为胃出口梗阻，患者常主诉进食后上腹胀满，早饱感及呕吐几小时甚至几天前的臭宿食，呕吐可在晚上加重；呕吐与溃疡疼痛的关系不确定，呕吐物常常含有消化不良的上一餐食物，呕吐后上腹不适或疼痛可暂时缓解，长时间的胃出口梗阻常表现出轻微的疼痛和较长时间间隔的呕吐发作，此时患者体重下降明显，并且导致最终在一次急性发作时达到顶点，伴随脱水和电解质紊乱，慢性出口梗阻病人可出现低氯性碱中毒，手足抽搐，体重下降，有时可合并吸入性肺炎。
十二指肠溃疡穿孔
近期资料表明，男女溃疡病患者每年发生穿孔的比率分别为0.8%和0.3%，其中大多数患者有大量吸烟史，上述穿孔发病率尚未统计有关老年人大量应用ASA/NSAIDs的影响，而目前这部分患者穿孔的发病率正在升高，至于幽门螺杆菌感染者，幽门螺杆菌阴性但使用ASA/NSAIDs者或两种危险因素并存的患者，发生穿孔的相对危险性，目前尚不清楚。
溃疡穿孔常急骤起病，一开始即伴发全腹剧痛，肠鸣音消失及明显的腹肌紧张(板状腹)，患者不愿移动，有濒死感，穿孔可为溃疡的首发表现，尤其多见于应用ASA/NSAIDs或卓-艾综合征的病人。
穿透性溃疡
与穿孔不同，溃疡穿透至毗邻脏器如肝、胰腺或胆道系统，极少引起严重后果，临床可表现为腹痛加重，失去节律性，局部压痛加重，药物需要量增加或出现其他疾病的表现，如胰腺炎或胆管炎，最常见的表现是胰腺炎，大多数病例严格内科治疗效果良好，仅少数患者需外科治疗。
出血
消化性溃疡出血是上消化道出血的最常见病因，占其中的1/3～1/2，有10%～15%的溃疡患者以出血为首发症状，总死亡率约10%，但老年患者及合并其他严重疾病的病人死亡率明显增加，长期随访观察的结果表明，在10～15年中，约15%的溃疡患者发生出血；15～25年中，25%～40%的溃疡病人发生出血，这些统计数字来源于一些较早的研究，当时溃疡病的治疗常常不规律，也不充分，近期的统计资料则显示5年内约1 2%的患者发生出血，或每年有2.7%的男性患者及2.5%的女性患者发生出血，曾有出血史的患者再出血率为5%，十二指肠溃疡出血患者无特异性症状，只有30%～40%的出血患者具有前期的溃疡症状，除十二指肠溃疡典型的、有节律的、周期性的上腹痛外，其他症状包括腹胀、厌食、反酸、恶心或呕吐，也可以除呕血、黑便外无症状。
治疗
西医治疗
无并发症的溃疡病应内科治疗，药物治疗的主要目的是解除症状和促进溃疡愈合，防止复发和并发症的出现。
一般处理
患者应禁烟酒和对胃肠有刺激性的食物及药物，如咖啡、类固醇激素、NSAIDs等。治疗期间应软食，少食多餐，生活有规律，并适当休息。
药物治疗
H2受体拮抗剂
是治疗溃疡病的主要药物，对DU治疗效果较好。可用甲氰咪胍(西咪替丁)、雷尼替丁、法莫替丁等药物治疗。西咪替丁常用用法为：200mg，日服3次，400mg临睡前再服；4周愈合率为70%~80%，8周几乎为100%，给予800mg/d维持量，一年内复发率为44%，如溃疡愈合后不给维持量预防复发，则一年内复发率50%以上。雷尼替丁的常用方法为：150mg，日服2次，愈合后给予维持剂量150mg每晚临睡前再服；4周溃疡愈合率为50%~90%，8周为83%~93%，应用维持剂量者一年复发率为35%左右。法莫替丁的用法为20mg，日服2次或40mg每晚临睡前服；疗效与雷尼替丁相近。
H+-K+ATP 酶
(质子泵)抑制剂：以奥美拉唑(洛赛克)为代表，是目前最新和抑酸作用最强的药物，并具有黏膜保护和抗幽门螺杆菌的作用。奥美拉唑在消化性溃疡的治疗中不仅能迅速缓解活动性溃疡的症状加速溃疡愈合，而且在长期治疗中有可靠的维持愈合的作用。每日应用20~60mg的奥美拉唑，大约有64%的患者在治疗2周后症状消失、溃疡愈合。与H2受体拮抗剂相比，奥美拉唑对缓解疼痛的效果出现得更快，溃疡愈合率更高。
抗幽门螺杆菌(Hp)治疗
对Hp有明确抑制或杀灭作用的药物主要有铋剂、甲硝唑或替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮等。杀灭Hp可提高疗效和防治复发。但目前尚无单一药物可有效根除Hp，二联用药也根除率不高，故目前主张三联用药。有关治疗方案很多，常用的方案有：
①奥美拉唑20mg(或兰索拉唑30mg)+克拉霉素250mg~500mg+甲硝唑400mg，2/d，疗程7天；
②奥美拉唑20mg+阿莫西林1g+甲硝唑400mg，2/d，疗程14天；
③铋剂(如De-Nol)120mg+四环素250mg+甲硝唑200mg，4/d，疗程14天。
保护胃粘膜促进溃疡愈合的药物
此类药物有硫糖铝和胶体铋，它们对胃酸无抑制和中和作用。其主要作用是能与溃疡创面的蛋白质结合形成一层保护膜，使免受胃酸-胃蛋白酶的侵袭。胶体铋(三钾二枸橼酸铋盐，De-Nol)对幽门螺杆菌有抑制作用，服药6周后，DU的愈合率达70%~90%，但停药后复发率高达80%。
其他
抗胆碱能药物能抑制乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用，减少胃酸分泌，但不如H2受体拮抗剂有效，目前已不是治疗溃疡病的首选药物，仅作为辅助治疗。吗丁啉可促进胃排空，利于溃疡的愈合。丙谷胺被认为能阻断胃泌素受体而减少胃酸分泌；前列腺素能抑制胃酸分泌并具有细胞保护作用，可增强黏膜的抵抗力。
手术治疗
为胃大部分切除术，也可采用迷走神经切除术，这两类治疗方法均可取得良好治疗效果。
外科治疗的适应证主要有两类：第Ⅰ类：发生严重并发症的DU，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；第Ⅱ类：内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡。
急性穿孔
一般是指急性游离穿孔，出现下列情况须采取手术治疗：
①饱食后穿孔；
②腹腔渗液较多，就诊时间较晚，发生局限或弥漫性化脓性腹膜炎；
③一般情况欠佳或有休克表现；
④溃疡病史较长，有顽固性疼痛且发作频繁；
⑤伴有幽门梗阻、出血等并发症；
⑥保守治疗效果不佳。
大出血
若溃疡病并大出血已经确诊，一般先行内科治疗，出现下列情况应考虑外科手术治疗：
①出血迅猛，情况危急，出血后不久即发生休克者；
②6-8小时内输血600ml-900ml，生命体征不见好转或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，又迅速恶化，或在24小时内需输血1000ml以上才能维持血压者；
③内科治疗出血不止，或暂时止住出血，不久又复发者；
④年龄大于60岁，血管硬化，估计难以止血者；
⑤同时有溃疡穿孔或幽门梗阻者；
⑥胃镜检查见活动性大出血，而内科治疗无效者。
幽门梗阻
一旦诊断为瘢痕性幽门梗阻，应在充分做好术前准备后进行手术治疗。
内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡
内科治疗无效的DU，是指经过严格的药物治疗，溃疡症状持续不缓解或反复发作影响患者的日常生活和工作。从病理变化来看，大致相当于慢性穿透溃疡，或位于十二指肠球后的溃疡，或胃泌素瘤、多发内分泌腺瘤等引起的溃疡。从临床特点来看，溃疡疼痛的节律性消失，多变为持续性疼痛，进食和抗溃疡药物不能止痛或发作时间延长等。对于这种难治性溃疡，不能贸然诊断，急于手术治疗，但也不能无限制的继续药物治疗。虽然各医院掌握的标准并不尽相同，但选择手术治疗的具体临床标准大致是：
①病史多年，发作频繁，病情越来越重，疼痛难忍，至少经一次严格的内科治疗，未能使症状减轻也不能制止复发，以致影响身体营养状态，不能正常生活和工作；
②经X线钡餐检查或胃镜检查，证实溃疡较大，球部严重变形，有穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；
③过去有过穿孔或反复大出血，而溃疡仍呈活动性；
④胃泌素瘤患者。
中医治疗
辨证论治
肝胃气滞证
【治法】疏肝理气，和胃止痛。
【方药】柴胡疏肝散加味。嗳气较重者，可加沉香、旋覆花；化热者，加黄连、栀子；兼瘀血停滞者，加川芎、赤芍、丹参。
脾胃虚寒证
【治法】温中健脾，和胃止痛。
【方药】黄芪建中汤合良附丸加味。泛吐清水明显者，加陈皮、干姜；泛酸者，加煅瓦楞子、乌贼骨、吴茱萸。
胃阴不足证
【治法】养阴益胃止痛。
【方药】一贯煎合芍药甘草汤加味。胃脘灼痛，嘈杂泛酸用左金丸；气阴两虚者，加黄芪、太子参、山药；大便干结者，酌加瓜蒌、火麻仁。
肝胃郁热证
【治法】疏肝泻热，和胃止痛。
【方药】化肝煎加减。口干苦、胁痛甚者，加龙胆草、柴胡、川楝子。
瘀血停滞证
【方药】失笑散合丹参饮加减。胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳壳；若四肢不温，舌淡脉弱者加党参、黄芪；粪黑可加三七、白及。
经验方
1．加味一贯煎
【药物组成】生地黄24克，北沙参9克，枸杞子12克，当归9克，麦冬9克，川楝子9克，玫瑰花2克，绿萼梅4．5克。
【功效】疏肝和胃，理气止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
2．颜亦鲁方
【药物组成】生山栀15只，连翘（炒焦），与川芎3克，生姜汁5滴，水煎服。配合五香粉（沉香、降香、木香、檀香、乳香各等份，共研细末）3克。
【用法】水煎服，每日一剂，配合五香粉3克，每日两次。
3．张镜人方
【药物组成】炒白术、炒白芍各30克，炙甘草6克，浙贝30克，制香附20克，炒枳壳15克，川楝子30克，砂仁15克，凤凰衣9克，食盐30克，共研末为散。
【功效】和胃降逆，和营活血。
【用法】嘱上方配制，日服两次，每次一汤匙，温开水调送。
4．益气健胃汤
【药物组成】生晒参60克，怀山药60克，鸡内金60克，煅龙骨30克。
【功效】益气健胃。
【用法】共研细末，每服3克，每日3次吞服。
适宜技术
毫针
主穴：大肠俞、气海、天枢、足三里、中脘。吐酸者加阳陵泉、厉兑；便血者加太冲；胃痛甚者加梁丘。
耳针
取胃、交感、神门(胃溃疡)，或十二指肠、交感、神门(十二指肠溃疡)等耳穴。每日一次，每次捻转1～2分钟，留针20～30分钟。
水针
取胃俞、脾俞、相应夹脊、中脘、内关、足三里。选用当归注射液、红花注射液、阿托品0.5毫克或1％普鲁卡因注射于上述穴位，每穴1～2毫升，每日一次。
灸法
取双侧足三里及公孙穴，点燃艾条后，先灸双侧足三里20分钟，再灸公孙10分钟，以自感温热为度。每日早晚各一次，15天为一疗程。适用于脾胃虚寒证患者。
足部穴位按摩法
1.足穴处方：
2.足反射区处方：
推按双足底胃反射区、十二指肠反射区，推按双足底肾、输尿管至膀胱反射区，点揉双足底脑垂体反射区，按揉右足底肝反射区、左足底脾脏反射区，按揉双足底腹腔神经丛反射区。重揉足内、外侧缘及足底部。
拔罐法
取中脘、梁门、幽门、脾俞、肝俞、三焦俞。用中型火罐，闪火法吸于以上穴位，留罐10～15分钟。每日一次，10次为一疗程。
穴位贴敷法
1.麝香暖脐膏：
当归、白芷、乌药、小茴香、大茴香、香附各4克，木香2克，乳香、没药、丁香、肉桂、沉香各1克，人工麝香0.5克，烘热后敷于神阙穴，每日两次，痛止即停用。用于虚寒或气滞证患者。
2.胃寒膏：
用法：将药物研细末，熬炼成膏状，然后热熨胃脘部，冷后外贴上述部位。
随证加味：寒凝气滞加生姜12克，桂枝12克；肝郁气逆加佛手草20克，白蔻仁12克；内伤瘀血加鸡血藤30克，牛膝12克。
敷脐疗法
1.附子适量研细末，生姜汁调成膏状，敷于脐部。适用于寒邪凝滞型。
2.大黄、黄芩、栀子、香附、郁金、玄明粉各适量，共为细末，水调成泥状，涂于脐部。用于热邪内郁者。
3.乳香、没药、五灵脂、蒲黄、香附各适量，共为细末，米醋调成糊状，涂于脐部，纱布包扎固定。用于瘀阻胃络型。
4.灶心土、吴茱萸、薄荷各适量研末，与葱白、生姜共捣成泥状，用醋调拌，炒热布包熨于腹部。用于脾胃虚寒型。
护理
1.戒除不良生活习惯，减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激，对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。
2.吃饭时少说话，不看书报、电视。
3.胃溃疡病人生活起居要有一定规律，不可过分疲劳，劳累过度不但会影响食物的消化，还会妨碍溃疡的愈合。
4.溃疡病发作与气候变化有一定的关系，因此溃疡病人必须注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。
饮食保健
饮食适宜
1.宜食用质软、易消化的食物，避免体积大、坚硬、粗纤维多的食物，以减少对溃疡面的机械性刺激。
2.选用含纤维少的瓜果、蔬菜，如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿(去皮、籽)、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。
饮食禁忌
1.避免能强烈刺激胃液分泌的食物，如咖啡、浓茶、可可、巧克力、浓肉汤、鸡汤、过甜食物、酒精、地瓜等食物；各种香料及强烈调味品，如味精、芥末、胡椒、辣椒、茴香、花椒等也应加以控制。
2.含粗纤维多的食物，如玉米面、高粱米等粗粮，干黄豆、茭白、竹笋、芹菜、藕、韭菜、黄豆芽等要加以限制。坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉、花生米不宜食用。
3.生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等产气多的食物对溃疡病不利。
4.忌过甜、过咸、过热及生冷食物。
食疗保健
1.粳米20g，切成片仙人掌20g，熬粥，喝粥、食仙人掌。
2.活麻雀数只，去毛、肠杂后，放炭火上烤熟，沾芝麻盐食之。
3.夏季采集山蒜及全草，主要为鳞茎，阴干备用。每次用山蒜及鳞茎4g，加水200ml，煎成100ml，一日三次分服。
4.榨取菊花鲜汁，数量不拘，一日3次饮服。
5.口服香油，每日3次，每次1至2口。
6.海参肠杂(全部海参内脏)，瓦上焙干，研末，发病时用黄酒送服，份量不拘。
7.取紫菜500g(干品)，放在炭灶烤干稍黄焦后，不要烤成黑炭，沾酱油吃，或放在肉汤中吃，数量不拘。
8.脱下的黍皮适量，焙干，研末，一日3次分服，用白开水送下。
9.田七3g，贝母6g，海螵蛸(乌贼骨)10g，以上研成细末，和匀，贮消毒净瓶中。每日3次，每次3g，用温开水送服。
10.粳米60g，旱莲草50g，灯心草50g。先将两草熬汁，再与粳米熬成稀粥，一天2次服用。
11.花生米浸泡30分钟后打烂，加牛奶200ml，煮开待凉，加入蜂蜜30ml，每晚睡前服用。常服。
12.马铃薯250g，加开水捣烂绞汁，早晚各服一杯，连用一个月。
