面神经吻合术
目录
手术名称
面神经吻合术
面神经吻合术的别名
facial neuroanastomosis
分类
ICD编码
04.7401
概述
面神经吻合术包括对端吻合术和改道吻合术，可根据神经断离的情况而选择其一。
适应症
面神经吻合术适用于：
1.对端吻合术 适于神经切断而无分离的外伤或缺损不多的两断端吻合而无张力的病例。这种面神经损伤常发生颞骨骨折或手术外伤，部分位于鼓室段、锥段或乳突段。
2.改道吻合术 神经两断端相距3～4mm以上，吻合时有较大张力者，须采用颞骨内或颞骨外改道吻合术。
术前准备
1.做好病人术前解释工作。
2.术前1d晚睡前及进手术室前各服苯巴比妥0.09g，对苯巴比妥过敏者，可服地西泮（安定）5mg（儿童酌减或不用）。
3.全麻者术前晚肥皂水灌肠，术晨禁食、禁水。术前1h，硫酸阿托品0.5mg皮下注射（儿童按医嘱）。
4.术前应用抗生素。
手术步骤
1.对端吻合术
在显微镜下先检查断端，若其周围有瘢痕组织及骨片，应清除后再进行吻合术。缝合时注意勿使神经扭转，两断端对位应准确。保证神经轴索能向前循吻合直线生长。神经对端吻合时一般用8-0的无创伤缝合线缝合神经鞘膜1～2针（图9.3.4.2-1）。若神经位于骨管内且固定良好，可以不缝，只用血浆凝结固定。Fisch主张，用一个开窗的可吸收胶原管，将两边的断端套在管内对准，胶原管的两端用氰代丙烯酸正丁酯黏合。
2.改道吻合术
常用的改道吻合方法是将乳突段前移，使两个对端间距离缩小，两端可以彼此接触（图9.3.4.2-2），足够吻合。施行改道吻合术时，因神经已脱离原来所处的骨管，所以，必须在吻合部缝合鞘膜3～4针。
对颞骨内迷路段和鼓室段之间面神经的损伤，伴有全聋者，Portmann报道可经迷路，先取下听小骨，然后用钻石钻将前庭部从面神经鼓室段之末端到面神经迷路段之间的迷路全部磨去（面神经的下方有前庭窗，其上方有外半规管和前半规管壶腹）。切除面神经病变部分，面神经通过此磨除区，实现面神经改道，端对端吻合，可以不缝而须用组织胶固定（图9.3.4.2-3）。
对颞骨内低位面神经损伤者，必须首先打开茎乳孔，然后松解腮腺部面神经远端，才能把面神经远端提到鼓室内与面神经近端缝合（图9.3.4.2-4）。缝合时只缝合神经鞘，但若面神经缺损太多，应做神经移植术。
在切除肿瘤时，可将面神经改道而不切断面神经，不致影响面神经的功能。术中在切断岩大浅神经后，将整段面神经后移，也可在进行颈静脉球体瘤手术时磨除外耳道后壁之后，将膝状神经节到茎乳孔段的面神经前移。
术中注意要点
面神经手术应注意如下问题：
1.应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系。熟练使用显微镜、凿子和电钻。
2.术中应用电钻时务必连续冲洗吸引，可去除血液、骨屑，保持手术野清晰，同时也使手术野温度降低，以免热损伤面神经。
3.根据神经离断的情况，决定手术方法。
4.注意保护听力。
5.进行面神经吻合时应注意：
（1）神经断端须切齐，不要挤压。
（2）神经鞘膜不能内卷，应将鞘膜翻出对齐，然后再进行吻合。
（3）神经断端吻合时，有人认为颞骨内面神经吻合可用纤维蛋白黏合剂黏合神经断端，该法比神经外膜缝合更方便。但目前还是外膜缝合更常用。缝合时不要将针穿过神经，正确方法应只缝合神经鞘膜，这样可避免神经内瘢痕形成影响神经的功能。若神经不太细，缝合神经鞘膜，若神经太细，缝合神经周围的结缔组织。并用组织胶固定。
缝合神经鞘膜或束膜，目前有不同看法。神经鞘膜缝合技术较简单，能抗一定拉力，但被吻合的神经粗细必须一致，不能控制神经束的对合，缝合过紧发生挤压；过松易脱离。神经外膜是极活跃的结缔组织源，如缝合过多，外膜可向内生成束间结缔组织，妨碍轴突生长，所以主张行束膜吻合，即剥除断端5mm的神经外膜，以无损伤缝线缝合束膜。
静脉是保护面神经吻合端的最好材料，可将静脉管剖开成片状，包裹神经鞘膜吻合处。也可先将静脉段套在一端神经上，缝合鞘膜后，再将静脉套移至吻合处。注意取的静脉必须比神经粗些，使静脉和神经间留有适当的空隙，以防止神经肿胀受压。静脉套可阻止吻合处肉芽长入，并可固定断端和保护面神经。
术后处理
1.注意严密无菌技术操作，术后给予适量抗生素。
2.术后可能有不同程度头痛，应给予镇静剂或止痛剂。
6.随时应严密观察有无脑膜炎或颅内压增高现象，以便于及时适当处理。
并发症
1.传音性聋
原因有：
（1）鼓膜穿孔，分离外耳道后壁皮片或鼓室内操作时误伤，若有穿孔用筋膜修补。
（2）硬脑膜经鼓室盖的缺损处下陷，妨碍听骨链功能。若在行内耳道段或迷路段面神经手术之后封闭内耳道和覆盖面神经之后，鼓室盖用骨片及筋膜重建。
2.感音神经性聋
因术中损伤迷路、前庭或耳蜗耳所致。为了避免内耳损伤，主张面神经隐窝进路，必要时可先游离开砧镫关节。
3.永久性面瘫
这是变性的神经无法再生的结果。可通过阔筋膜悬吊术或升面术（facelift）来矫正。
4.面肌挛缩
变性的神经再生重新支配肌肉后，部分面肌常有程度不同的挛缩。常表现为鼻唇沟区。这种挛缩只有在健侧随意运动时才比较明显，静止时两侧面部仍保持对称，因此无须治疗。
5.面部抽搐和痉挛
重新获得神经支配的面肌有时可有永久性痉挛，轻者表现为眼睑颤搐，重则表现为整个患侧的剧烈阵发性痉挛。致病原因不明，目前亦无特效疗法。有人用A型肉毒毒素注射治疗有效。
6.鳄鱼泪征
亦称味泪综合征或Bogorod综合征。因颅底骨折、手术损伤、Hunt综合征，为膝状神经节受损伤，功能恢复后病人可于每次进食时流泪，为永久性，限于原面瘫侧。这是支配涎腺分泌的神经冲动误入泪腺所致。冲动的传导错误可能是再生的涎腺神经纤维误入岐途，构成岩大浅神经和鼓室神经丛的联系所造成。卜国弦（1994）报道，保守治疗蝶腭神经封闭，6个月未减轻可手术切断鼓室神经和鼓索神经，或切断导管神经。有人术中切断岩大浅神经术后可无此现象。
7.鼓索神经损伤
由于鼓索神经进入鼓室后，行走于锤骨柄与砧骨长脚之间，在鼓室内操作容易损伤该神经，术中勿过度牵扯鼓索神经。若妨碍术野，宁可切断。
8.面神经再损伤
主要是指在面神经修复术中，加重神经损伤。因而影响术后神经功能的恢复。使用电钻时避免烧灼伤。在接近面神经时，应改用钻石钻头，以免碰伤面神经。使用面神经刺激器，时间不能超过1s，以免灼伤神经。在术中应避免器械挫伤面神经或损伤面神经鞘，特别在面神经水肿时，更应注意。进行吻合手术时，缝合前应将神经断端凝血块或骨屑一一清除，以免压迫面神经。
9.颈静脉球损伤
任何颞骨手术都要防止损伤颈静脉，尤其在进入面神经乳突段的内面时，颈静脉球可呈高位提到面神经的内面，有时可高达后半规管后脚的平面，要避免损伤而造成严重出血。
10.乙状窦损伤
注意乙状窦位置的异常，有时就在乳突皮质下，有时盖有气房而乙状窦位置较深。有时前移，几乎接近外耳道后壁，应随时注意，并经常冲洗术腔，保持手术野清楚。
外伤性面瘫，若神经未断，清除血肿或碎骨片后予以减压，多数在10～90d开始恢复，亦有于4～6个月或1年完全恢复者。对端吻合术的效果较好，能很快恢复微小的功能，若结缔组织从吻合口长入，阻碍轴索再生即造成吻合失败。吻合神经的轴索再生错位可导致面肌功能恢复不良。
