食管下括约肌
概述
食管下括约肌（Lower esophageal sphincter，LES）是食管末端与胃之间的重要结构，是防止胃内容物逆流入食管的一个“活瓣”。动物学家发现，蝙蝠昼伏夜出，白天倒挂在一个地方，其贲门部肌层较其胃部的肌层厚5～6倍，可有效地防止其胃食管反流。人类是直立行走，其食管下括约肌已是一个很不发达的部位。尽管研究食管下括约肌的经历足有一个世纪，至今对其解剖部位仍欠明确。
食管下括约肌的生理功能
在食管下括约肌的生理功能方面，1883年Kronecher与Meltzer就用气囊法测量过食管压力。Fyke于1956年对健康人食管胃连接部进行测压研究，发现在膈食管裂孔水平有宽约3cm的高压带，具有括约肌的生理特性。1958 年Code用微型传感器导管和顶端开口注水导管准确地测量了正常食管和病理状态的食管压力。20世纪后半叶对食管下括约肌的研究普遍开展起来，食管下括约肌作为食管与胃之间的一个抗反流屏障，其生理功能已得到确认。但在食管下括约肌的解剖研究方面，却遇到不少困惑。Lerche在1950年发表了《食管与咽部的运动》（The esophagus and pharynx in action）一书，根据100例尸解结果得出的结论。他认为“食管下括约肌”（Loweresophageal sphincter）位于膈上1～2cm处，此部位有增厚肌层。另有贲门缩肌位于贲门口处，此处也有环行肌纤维。“食管下括约肌”与贲门缩肌之间的管腔膨大部分叫胃食管前庭（gastroesophageal vestibule），在非进食情况下，它处于关闭状态。胃食管前庭为测压检查所见的高压带，在吞咽或给予刺激时，它便松弛开放。测压所见的压力转换点位于此高压带的中点，所以这个部位也被称为食管下括约肌，当然与Lerche所说的“食管下括约肌”并非一处。Lerche 称之为“食管下括约肌”的部位，放射学家Wolf则称之为A环。在行胃镜检查时，可以见到此处确有一能收缩和舒张的环状狭窄。直到1979年Uebermann-Meffeit根据其32例标本的测量，发现食管下端和胃上端有肌层增厚之处。他以胃食管环（gastroesophageal ring，GER）为参考点进行测量，该处位于His角以上9mm±6mm（SD），鳞柱状上皮交界线下9～21mm，相当于横行黏膜皱折处。在胃食管环处有明显的肌层增厚，主要为内肌层，由此环向上、下均逐渐变薄。并提出：贲门部小弯侧的环行肌纤维-钩状纤维（clasp fibers）与胃壁的斜纤维共同作用，起一括约肌的作用，认为这就是测压所见的 “高压带”，即食管下括约肌。目前这一学说已被广泛接受和沿袭引用。从解剖部位来说，此部位较Lerche所说的“食管下括约肌”为低，比胃食管前庭也低一些。食管下括约肌应具有以下功能：
①在静息状态，即非进食时，维持一较高压力，此压力高于近端的食管腔内压力，也高于远端的胃内压力，成为一压力屏障；
②对其近端食管的膨胀（如吞咽食丸或气囊扩张）能起松弛反应，使其压力接近胃底水平；
③对一些生理刺激（如腹部压力升高）起收缩反应，以维持一高于胃内压的压力，阻止胃内容物的反流。
食管下括约肌功能障碍
食管下括约肌平滑肌功能减弱
食管下括约肌平滑肌功能减弱是胃食管反流病的主要病理生理改变，其发生原因还不明了。用胃泌素或拟胆碱药刺激胃食管反流病病人的括约肌，对其压力影响不明显，说明该括约肌的平滑肌收缩功能降低，而并非是平滑肌出现明显萎缩，如硬皮病病人的食管下括约肌 平滑肌。食管炎症是否与此有关尚难定论，因为食管炎症愈合后，食管下括约肌压力仍低下，以及内科治疗后复发率很高等事实，均不支持炎症致病的学说。在压力转换点所测得的食管下括约肌压力范围很大，从8～26mmHg（Zaninotto，1988）。食管下括约肌静息压低于6mmHg便被视为病理性低下，但此情况仅见于60%的胃食管反流病 病人。另有资料统计，胃食管反流病 病人发生反流，仅18%～23%是由食管下括约肌 压力低下所形成（Dent，1988；Dodds，1982），说明反流的发生还有食管下括约肌 以外的因素存在。
食管下括约肌变短
食管下括约肌变短也能引起贲门部关闭不全。根据对324 例pH监测证实有异常反流病人的测量，食管下括约肌长度短于2cm 即可被视为病理性改变（Zaninotto，1988），食管下括约肌在腹部的长度短于1cm，也被视为括约肌的机械型缺陷。括约肌长度和静息压均影响压力向量容积，该项数值是括约肌关闭能力的关键因素，已证明胃食管反流病病人食管下括约肌压力向量容积明显低下（Stein，1991）。
控制机制的改变
食管下括约肌压力受神经和激素等因素的调节。例如，过度用力时，食管下括约肌压力升高并非是括约肌腹段直接感受到传导来的压力所致，而是一反射作用，它使食管下括约肌甚至包括膈脚产生收缩。故此种神经调节机制也调节食管下括约肌的静息压。人类食管下括约肌主要靠张力性胆碱能神经支配，支配神经为迷走神经，阿托品能降低括约肌压力约50%（Dodds，1981；Mittal，1990）。有几种激素影响食管下括约肌静息压。胃泌素、胃动素能升高食管下括约肌压力，而缩胆囊素、胰泌素、舒血管肠肽作用则相反。胃食管反流病病人胃动素水平明显为低，并出现胃排空延迟。但胃动素水平低引起胃食管反流病，或反流病引起胃动素水平低，原因尚不清楚。降低食管下括约肌压力和减慢胃排空的食物、药物和激素等：
②药物：抗胆碱能药物、硝酸酯、茶碱、尼古丁（吸烟）、α受体阻断药、钙通道阻断药、左多巴、麻醉药。
③激素/其他：黄体酮、雌激素、缩胆囊素、生长抑素、β受体激动药、前列腺素E1、E2。
暂时性食管下括约肌松弛
暂时性食管下括约肌松弛（transient lower esophagealsphincter relaxations，tLESRs）是一自发的活动，每次松弛持续5～30s。此种松弛并非吞咽运动引起，亦观察不到任何食管运动。其发生机制尚不完全明了，可能是胃膨胀引起的神经介递的生理反应，因餐后其发生最为频繁。胃内气囊扩张亦可引起其发生。动物实验证明，胃贲门部的机械受体对此种反射反应起重要作用。凡胃底、贲门部的牵张或膨胀均可引起其发生。迷走神经传入纤维经脑干的迷走神经孤核、运动背核，再经迷走神经传出纤维到食管壁。电刺激运动背核即可引起食管下括约肌松弛。有研究证明，相当多的胃食管反流病病人（25%～50%）有迷走神经病损。神志、意识和体位对其发生有影响，睡眠和仰卧位使之完全抑制。对病人和健康人，此种松弛均是反流最重要的发生机制。胃食管反流病病人70%的反流产生于tLESRs时，而健康人对照组90%以上的反流系因此引起（Dent，1980；Mittal，1988）。在病人，约65%的tLESRs继之以反流，而健康人仅36%（Dodds，1982）。无论健康人或胃食管反流病病人，tLESRs均能引起反流，因此可以推断反流病人此种松弛的次数一定很多，但未得到充分证实。食管下括约肌功能低下是造成胃食管反流病的首要原因，表示引起食管下括约肌功能不足的诸多因素。
