骶会阴肛门成形术
目录
手术名称
骶会阴肛门成形术
骶会阴肛门成形术的别名
分类
ICD编码
49.7903
概述
骶会阴肛门成形术用于先天性肛门直肠闭锁的手术治疗。 肛管直肠畸形是小儿常见的先天性畸形，占消化道畸形的第1位，其发病率约为1/1500～1/5000。肛管直肠畸形中约50%的病儿合并有瘘管。常见的瘘管是直肠会阴瘘，直肠舟状窝瘘；较多见的是直肠与膀胱、尿道、阴道有瘘管相通。
肛管直肠畸形的分类方法繁多，国内多采用耻骨联合到骶尾关节的耻骨线为界，盲端位于此线以上者称为高位肛管直肠畸形，盲端位于此线以下者称为低位肛管直肠畸形。此线至会阴肛门区的距离为1.5～2cm。
常见的肛管直肠发育畸形包括：①高位肛管直肠畸形：直肠单纯闭锁、直肠闭锁合并直肠尿道瘘；②低位肛管直肠畸形；肛膜闭锁、肛管闭锁、肛管闭锁合并舟状窝瘘（图1.8.1.3-0-1）。
适应症
骶会阴肛门成形术主要适用中位肛门闭锁，但对于较低的高位或较高的低位闭锁也可使用。确诊后立即做横结肠或乙状结肠造口，术后6个月行此手术。
术前准备
1.术前3d口服肠道消炎药。
2.术前灌肠直至清洁为止。
3.术前放导尿管或金属导尿管。
4.由结肠造口向远端放入粗肛管到直肠盲端作为术中标记。
5.配血备用。
麻醉和体位
手术步骤
1.在尾部做一长约5cm的纵切口，切口下端距肛门缘1cm（图1.8.1.3-1）。
2.沿中线切开肛尾筋膜，用直肠钳将耻骨直肠肌环拉开。游离直肠后壁及两侧壁，最后小心分离直肠前壁，特别要注意有无尿道或阴道瘘的存在（图1.8.1.3-2）。
3.在会阴部皮肤陷凹处做X形切口，寻找外括约肌，尽量避免损伤。从外括约肌的中心插入止血钳，并通过耻骨直肠肌环做一隧道，然后用宫颈扩张器逐渐扩大，到1～2cm能通过直肠为度，把直肠拖出会阴部切口，在骶部将直肠壁与周围组织固定数针，放一引流条于尿道后部，引流条另端由臀部戳创穿出。缝合肛尾筋膜，逐层缝合骶部伤口。拖下直肠远端做“十”字切开，与皮肤的X形切开之皮瓣交叉，黏膜皮肤相互缝合形成新的肛门。黏膜皮肤缝合线如锯齿状伸向肛管（图1.8.1.3-3）。
术中注意要点
1.沿中线切开肛尾筋膜，分离时应靠中线，以免损伤支配肛提肌的神经。
2.分离直肠前壁时要特别小心，因直肠前壁与尿道或阴道间常有瘘管存在，粘连较多，剥离困难，应细致操作。
3.直肠尿道瘘切断及缝合结扎时，不要靠尿道太近或太远，防止造成狭窄或憩室。
4.寻找外括约肌及耻骨直肠肌时，要特别小心，必要时以电刺激找到各肌位置，务使直肠盲端准确通过肛提肌及括约肌群中央，克服盲目性。
术后处理
骶会阴肛门成形术术后做如下处理：
1.麻醉清醒后或全麻后6h可进术前饮食。
2.引流管术后1～2d拔除。
3.导尿管可于术后24～36h去掉。膀胱造口管一般于术后14d，闭管观察1～2d无不良反应时拔除。
5.术后2～3个月肛门部愈合良好后，可将结肠造口闭合。
并发症
1.肛门狭窄
较常见。主要由于会阴部切口过小、吻合口裂开、感染、瘢痕形成所致。预防的方法是充分游离直肠，使吻合处无张力及保持直肠血循环良好。术后2周开始定期扩肛。若狭窄严重则要做整形手术。
2.肛门失禁
常见的原因是瘢痕过多，其次是损伤肛管括约肌及骨盆神经丛。
3.直肠黏膜脱垂
由于直肠过长或肛门开口过大。
4.尿道狭窄
由于手术时尿道的损伤。
