高位直肠阴道瘘修补术
高位直肠阴道瘘修补术（repair of rectovaginal fistula）
目录
病因
直肠阴道瘘的病因与膀胱阴道瘘相似，常见于产伤、手术创伤和放射性创伤。
症状
根据瘘孔与肛门或阴道口的距离，分为低位和高位瘘孔。均表现为有大便自阴道溢出，严重时大便不能自控。
高位直肠阴道瘘修补术的适应证
直肠阴道瘘。
麻醉方法
同阴式膀胱阴道瘘修补术。
手术时机
一般在术后出现的小瘘管，经保守治疗包括抗感染和加强瘘管局部的清洁，可在1～2月后获痊愈。经保守治疗不痊愈者应在瘘发生后6个月才考虑手术。射线所致的直肠阴道瘘应等待约1年再考虑手术。癌瘤患者需在肿瘤已治愈后才能考虑手术处理。生育年龄患者，应在月经后5～7天手术。
术前准备
1.肠道准备 术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素。手术前晚及当日晨清洁灌肠。
2.外阴及阴道准备 术前3天，以1∶5000高锰酸钾坐盆，消毒棉球擦拭外阴及阴道。
手术步骤
低位高位直肠阴道瘘修补术
适用于近外阴及肛门位置较低的瘘孔。此类瘘孔常较大，有时合并有肛门括约肌功能不全，需将瘘孔以下的会阴部及肛门括约肌自正中切开，再行修补。
1.体位及消毒 取截石位。常规消毒外阴及阴道。
2.切口 沿瘘孔瘢痕外侧缘作瘘孔形同的切口。对大瘘孔需做从瘘孔下缘至肛门正中的切口（图1）。
| 图1 切口 | 图2 切开肛门 |
3.切开肛门 沿正中线切开，起自肛门括约肌及会阴部，达瘘孔边缘（图2）。
4.分离阴道和直肠壁 瘘口有较明显瘢痕时，先切除之，但不宜太多，以免修补后阴道、直肠狭窄。再沿瘘孔作锐性和（或）钝性分离阴道及直肠的粘膜（图3）。
| 图3 分离阴道与直肠壁 | 图4 分两层缝合直肠壁 |
5.缝合直肠壁 自直肠粘膜边缘顶上1cm处，分两层内翻、间断、缝合直肠壁（图4）。
6.缝合肛门括约肌 在直肠两侧凹陷处钳夹肛门括约肌断端，向中线拉拢，行“8”字缝合（图5）。
| 图5 缝合肛门外括约肌 | 图6 缝合直肠筋膜 |
7.缝合直肠筋膜 间断缝合直肠筋膜（图6）。
8.检查肛门括约肌及直肠 以手指插入肛门，嘱病人收缩肛门时，可有收缩感，提示肛门括约肌已缝合完好，亦可检查直肠缝合口情况。
9.缝合提肛肌 两侧提肛肌行对应间断缝合2～3针（图7）。
| 图7 缝合提肛肌 | 图8 缝合阴道壁 |
10.缝合阴道壁 阴道壁行间断缝合，至处女膜痕对合处（图8）。
11.缝合会阴皮肤（图9）。
| 图9 缝合会阴 |
12.检查直肠及阴道 阴道应可容二指，肛门通过一指略松，且有括约肌收缩感。肛门太紧可引起排便困难，术时应注意。
13.术毕阴道内填以碘仿纱布，72小时取出。
直肠阴道瘘修补术
修补方式基本上与膀胱阴道瘘修补术相同。在阴道壁与直肠壁间，分离瘘孔周围组织使阴道后壁与直肠壁分开，分离的范围距瘘孔1～1.5cm，分两层缝合直肠壁。再缝合阴道粘膜。术毕检查直肠缝合口情况。阴道内塞入碘仿纱布。
如瘘孔仅位于阴道穹窿，且子宫已切除者，与高位膀胱阴道瘘的修补相似，可行高位阴道闭合术（参见膀胱阴道瘘的相应部分）。瘘孔较大者，为保证修补成功，在行修补术前约2～3周，应行暂时性的乙状结扎造口术，使粪便改道，在瘘修补术后6～8周再将结肠造口闭合。
常见失误分析
导致手术失败的因素与膀胱阴道瘘相似。
术后处理
1.进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。
2.服用肠道抗生素3～5天。
3.术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日。伤口未愈合前，排便忌用腹压。
4.保持外阴清洁 行低位瘘修补术者，术后消毒棉球擦拭外阴，更换敷料。
