上消化道异物的内镜处理
操作名称
上消化道异物的内镜处理
适应症
上消化道内任何异物,凡自然排出有困难者均可内镜下试取,尤其是对锐利异物及有毒性异物,更应积极试取。
禁忌症
1.估计异物部分或全部穿出消化管外,或在消化管内发生严重嵌顿者。
2.某些胃内巨大异物,无法将其粉碎,退出贲门有困难。
用品及准备
1.患者准备
(1)根据需要摄颈部、胸部正侧位或腹部X线平片,以了解异物的位置、性质、形状、大小及有无穿孔,但切勿吞钡检查。
(2)禁食8h以上。非全麻者,术前15min肌注地西泮(安定)10mg及解痉灵20mg。
(3)小儿、精神失常及操作不合作者或异物发生嵌顿、异物较大、多件异物、锐利异物等,应在麻醉师协助下,全麻钳取异物。
2.器械准备
(1)内镜选用:各种前视式胃镜,不能用侧视镜,估计异物取出有困难或较大异物,采用双孔手术胃镜。婴幼儿可选用外径较细的内镜。
(2)钳取器械的选择:主要取决于异物大小和形状,常用器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、“V”字钳、篮型取石器、风兜型取物器、气囊、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械碎石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械在插入前应先在体外进行模拟试验。
方法及内容
1.先进行常规内镜检查,确定异物的位置,位于粘液湖内较小的异物可被遮盖,应先吸净胃内液体,或变换体位再寻找,此外,检查消化管有无损伤。
2.根据异物的大小与形状,采用不同的器械取异物。
(1)长条形棒状异物:如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺等,对此类异物可用圈套器套住一端(离端不要超过1cm)取出。
(2)球形异物:如果核、玻璃球、钮扣电池等,用篮型取石器或网兜型取物器取出较适宜。
(3)长形锐利异物:如张开型安全别针、缝针、刀片等,应设法使异物的较钝的一端靠近内镜头端,可在内镜头端套上保护套管或用外套管,使异物进入套管内一并拔出,不致损伤消化管。
(4)食物团块及胃内巨大结石:食管内的食物团块应设法将其捣碎,或送入胃内,或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其绞碎成小块,让其自然排出体外。
(5)吻合口缝线:了解缝合方式后,可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐一拆除。
(6)其他:胆管内引流管,吻合口支撑管等,前者用圈套器或专用器械可顺利取出,后者取出有困难,应酌情而定。
注意事项
1.正确掌握取异物的适应证与禁忌证,当取异物危险性较大时,不必勉强试取,以免引起并发症。如估计钳取异物的安全性、成功率较高时,应积极在内镜下钳取。
2.根据异物性质和形状选择取异物器械,并应事先作模拟试验。
3.钳取异物力求牢固,钳取的位置多为特定的支撑点,如金属扁平异物边缘、义齿之钢丝、长条异物的一端,并设法让尖锐端向下。
4.退出时,异物尽量靠近内镜、不留间隙,通过咽喉部时,患者头部后仰,使咽部与口咽部成直线,易顺利通过。
5.咽喉部及咽肌水平段异物,应与耳鼻喉科医师合作,采用硬式喉镜取异物。
7.全麻下取异物时,应待患者完全苏醒后再让其回家。怀疑有消化管损伤时,应留院观察或住院治疗。
并发症
1.消化管粘膜损伤及出血 证实有消化管粘膜损伤及出血者,应暂禁食,少量出血者可给予制酸剂及胃粘膜保护剂,出血量大者应镜下止血。证实有消化管穿孔者应紧急外科手术治疗。
2.消化管化脓性炎症及溃疡 应禁食,给予制酸剂、胃粘膜保护剂及应用足量、广谱抗生素及支持治疗。必要时施行外科治疗。
3.窒息及吸入性肺炎 常发生在吞入特大异物及全麻下取异物的婴幼儿,一旦发生应积极处理。