上颌骨骨折临床路径（2016年版）

基本信息

《上颌骨骨折临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。

发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

临床路径全文

上颌骨骨折临床路径（2016年版）

一、上颌骨骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上颌骨骨折（ICD10：S02.403）

行上颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：76.76）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.有明确的外伤史。

2.临床检查存在上颌骨骨折的临床表现。

3.影像学检查可见明确的骨折影像。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

选择上颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为：

1.有外伤史，上颌骨骨折诊断明确；

2.全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定；

3.上颌骨骨折段错位明显，出现咬合关系紊乱和面部畸形。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S02.403上颌骨骨折疾病编码。

2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2天。

必须检查的项目：

1.血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能；

2.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心电图；

4.影像学检查（颅颌面及全身影像检查）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟（另可根据是否为开放性损伤以及感染的程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间）。

（八）手术日为入院第3-5天。

1.麻醉方式：全麻。

2.手术内固定物：骨折接骨板、钉和其他类骨折内固定物。

3.术中用药：青霉素类或其他类抗菌药物。

4.输血：视术中出血情况而定，一般不考虑输血。

（九）术后住院恢复5-7天。

1.必须复查的检查项目:血细胞分析和影像学检查。

2.术后选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间根据骨折及感染的程度决定。

（十）出院标准。

1.全身一般情况稳定。

2.切口I/甲（口外切口）或（和）Ⅱ/甲（口内或开放性伤口）愈合。

3.咬合关系和面部外形恢复。

4.影像学检查显示骨折复位固定良好。

（十一）变异及原因分析。

1.上颌骨骨折合并面中部其他骨折或合并下颌骨骨折不进入该路径。

2. 上颌骨粉碎或缺损骨折不进入该路径。

3. 上颌骨Lefort III型骨折不进入该路径。

4. 上颌骨陈旧性骨折不进入该路径。

5. 急诊手术病人不进入该路径。

二、上颌骨骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为上颌骨骨折（ICD-10：S02.403）

行上颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：76.76）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天

时间	住院第1天	住院第3-5天（手术日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） □ 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 □ 向患者或家属交待诊疗过程和住院事项 □ 开放性骨折按照急诊诊疗程序处理	□ 完成手术 □ 开术后医嘱 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 术者查房 □ 向患者/家属交代病情及术后注意事项
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 外科一/二/三级护理 □ 饮食：◎普食◎半流食◎流食◎糖尿病饮食 临时医嘱： □ 血尿便常规检查、血型、 凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图（12岁以上患者） □ 超声心动图（视情况而定） □ 正位胸片 □ 颅面CT □ 华氏位（视情况而定）	复苏室 长期医嘱： □ 全麻术后护理常规 □ 外科一级护理 □ 禁食水12-24小时 □ 留置胃管（视情况而定） □ 留置尿管（视情况而定） 临时医嘱： □ 心电监护（视情况而定） □ 持续/间断吸氧 小时（视情况而定） □ 补液＋抗菌药物 病房 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 陪住1人 □ 心电监护（视情况而定） □ 保留胃管（视情况而定） □ 保留尿管（视情况而定） 临时医嘱： □ 持续/间断吸氧 小时（视情况而定） □ 补液＋抗菌药物
主 要 护 理 工 作	□ 介绍病房环境、设施及设备 □ 入院护理评估 □ 执行入院后医嘱 □ 指导进行化验、心电图、影像学检查等 □ 协助生活护理 □ 安全护理	□ 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 □ 观察生命体征及术后病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 保持各种管路通畅 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 □ 协助生活护理 □ 安全护理
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

时间	住院第4-6天 （术后第1日）	住院第5-8天 （术后第2-3日）	住院第9-14天 （术后第4-9天，出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 观察引流量（视情况而定） □ 观察体温、血压 □ 观察伤口 □ 观察咬合关系，如果发现咬合错乱，做颌间牵引或重新手术复位	□ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 撤除引流（视引流量而定） □ 检查咬合关系 □ 拍摄CT或华氏位片	□ 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合，明确是否出院 □ 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食（未留置胃管者） □ 保留胃管（留置胃管者） □ 鼻饲流食（留置胃管者） □ 陪住1人 □ 雾化吸入3天 2次/日 □ 口腔冲洗（颌间牵引者） 2次/日 □ 抗菌药物 □ 补液（视术后进食情况）	长期医嘱： □ 停一级护理（第2日） □ 二级护理（第2日） 临时医嘱： □ 拍术后X光片（原则上应与术前所拍的片位相同）	出院医嘱： □ 出院前应改为三级护理 □ 流食（未留置胃管者） □ 保留胃管（术后5-7天拔出胃管后停医嘱）） □ 鼻饲流食（留置胃管者，拔出胃管后改为流食） □ 停陪住1人（术后第4日） □ 停口腔冲洗（术后5-7日打开咬合后） □ 抗菌药物（术后5-7日停） 临时医嘱： □ 明日出院（出院前1日）
主要 护理 工作	□ 观察患者生命体征及病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁 □ 保持各种管路通畅 □ 观察进食情况并给予指导 □ 心理与生活护理 □ 安全护理	□ 观察病情变化及饮食情况 □ 心理与生活护理 □ 指导口腔功能锻炼 □ 安全护理	□ 协助生活护理 □ 安全护理 □ 指导办理出院手续 □ 指导复查时间及注意事项 □ 宣教保持口腔清洁、避免面部外伤、3个月内禁咬硬物、开口训练等
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

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