下肢淋巴水肿

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治疗方案

动静脉间压力差明显,一旦形成瘘难以自行闭合,一般均需手术治疗,恢复动、静脉正常通路。最理想的手术方法是切除瘘口,分别修补动、静脉瘘口,或以补片修复血管裂口。当动静脉痿不能直接切除时,可在瘘口两端切断动脉,通过端端吻合重建 动脉;缺损长度较大时,可用自体静脉或人工血管移植重建动脉,然后修补静脉裂口。 对于长期的慢性动静脉瘘,周围已有广泛的侧支及曲张血管,上述方法难以处理,可施行四头结扎术,即在尽可能靠近瘘口处,分别结扎动脉和静脉的输入端和输出端。

疾病分类

普通外科

疾病概述

淋巴水肿淋巴液回流障碍,使淋巴液在皮下组织积聚而引起纤维增生、脂肪硬化,后期肢体肿胀,而且皮肤增厚、粗糙、坚如象皮,故又称“象皮肿”。可发生外生殖器、上肢,以下肢为最多见。

疾病描述

动脉静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道,即形成动静脉瘘,可分为先天性和后天性两类。先天性动静脉瘘起因于血管发育异常;后天性,大多数由创伤引起,故又称损伤性动静脉瘘

症状体征

根据病程可以分为:

①急性期:损伤局部出现血肿瘘口可被血块堵 塞,因而常在数天内出现搏动性肿块.大多有震颤和杂音。多数病人在瘘的远端动脉仍 可扪及搏动。

①慢性期:主要是血流动力学变化产生的各种表现。由于高压的动脉血经瘘直接灌注静脉,使静脉压力升高,瘘的近、远侧浅静脉明显扩张.皮肤温度升高。在远离瘘的部位,尤其在足端,因动脉供血量减少和静脉瘀血,出现营养性变化,如皮肤光薄、色素沉着、溃疡形成等。瘘口越大.离心脏越近,发生瘘的动脉口径越粗(如颈动脉、 锁骨下动脉,髂动脉、股动脉等).由于大量血液经瘘孔直接进入静脉,回心血量大增,可引起心脏进行扩大,导致心力衰竭。局部症状往往十分典型:沿瘘口的两侧可以听到粗 糙连续的血管杂音,邻近瘘的静脉明显扩张,并有血管杂音及震颤。

疾病病因

大多数损伤性动静脉瘘由贯通伤引起.如刺伤,枪弹伤。及金属碎片等,毗邻的动静脉同时直接受损伤,在数天后就可形成交通,称直接瘘。如动静脉的创口间存在血肿,在血肿机化后形成囊形或管状的动脉和静脉间的交通,称间接瘘。

病理生理

无论是先天性或损伤性动静脉瘘,大多见于四肢。先天性动静脉瘘常为:多发性,瘘 口细小;往往影响骨骼肌肉,受累肢体出现形态和营养障碍性改变;对全身血液循环的影响较小。损伤性动静脉痿一般为单发且瘘口较大,高压的动脉血流通过接口直接进入静脉向心回流,因而造成:

①静脉压升高,管壁增厚、管腔扩大、迂曲,静脉瓣膜关闭 功能失常.导致周围静脉高压的临床表现。

②瘘口近侧动脉因代偿性血流量增加而继 发性扩大,瘘口远侧动脉则因血流量减少而变细,出现远端组织缺血的临床表现。

③对全身血液循环产生明显影响。周围血管阻力降低,中心动脉压随之下降;动脉血流经瘘 口分流及远端动脉缺血,促使心率加速,以维持有效的周围循环;回心血流增加,继发心 脏扩大,景终导致心力衰竭。

诊断检查

创伤后局部出现搏动,震颤,粗糙而连续的血管杂音,伴有浅静脉扩张,远端组织缺血或静脉瘀血性改变,即可作出临床诊断。

下列检查有助于怍出诊断:

①指压瘘口测定(Brabham征):瘘口大而分流量较多者,用指压阻断分流后,可以出现 血压升高和脉率变慢。

静脉压测定:患肢浅静脉压力升高。

③静脉血含氧量测定:自邻近瘘口的浅静脉抽血,可发现血液呈鲜红色,与正常肢体的静脉血相比,含氧量明显 增高。

超声多普勒显像仪检查:可以观察到动脉血经瘘口向静脉分流。

⑤动脉造影检查:较大口径的动静脉瘘,通常可以直接显示瘘口;与瘘口邻近的静脉几乎与动脉同时显影;瘘口远侧动脉不能全程显示,而邻近瘘口的静脉明显扩大。较小口径的动静脉瘘,常不能直接显示瘘口,但具有邻近瘘口的动静脉几乎同时显影的特点。曾有血肿形成病史者,往往能显示动脉侧,或静脉侧,或两者兼有的瘤样扩大改变。

预后及预防

避免损伤。

特别提示

非手术疗法:包括抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、应用利尿剂 、预防感染以及烘绑疗法。通过反复热灸刺激,使组织温度升高,代谢活动加强,能促进管的再生淋巴回流的恢复。

此病无有效药物治疗,主要依物理治疗,若是丝虫病丹毒引起水肿,按丝虫病、丹毒治疗药物选用。

相关出处

外科学第五版


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