乙状结肠代膀胱术
目录
手术名称
乙状结肠代膀胱术
乙状结肠代膀胱术的别名
cystosigmoidoplasty
分类
泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用/肠代膀胱术
ICD编码
57.8710
概述
尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题，尿路改道的方式将决定病员的生活质量和对肾脏的损害与否。1950年Bricker的回肠膀胱术明显改善了肾损害，成为全世界最为流行的尿路改道手术。但是，由于病员必须长期使用尿袋，使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来，Kock和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期，使回肠造口由“湿”变“干”，提高了病员的生活质量，但是，病员仍有腹壁造口，需定时插管排尿。后来，有作者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道吻合，使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术，尽管仍在探索阶段，尚有不少问题有待观察和解决，但此手术能使病员像正常人一样经尿道排尿，消除了腹壁造口，将会为更多的泌尿外科医师采用和不断改进。
如病员肠系膜较短，难以完成回肠或回结肠贮尿囊与尿道之吻合，且乙状结肠较长者可选择此术式（图7.10.6.3-1）。
适应症
乙状结肠代膀胱术适用于：
1.膀胱肿瘤需行膀胱全切者，下列情况可选择肠代膀胱手术：①膀胱多发肿瘤；②膀胱肿瘤复发；③肿瘤病理级别高（Ⅲ级或Ⅱ～Ⅲ级）；④肿瘤浸润深度不超过浅肌层（T2）且无盆腔淋巴结转移，术后无需盆腔放疗者。
2.间质性膀胱炎、结核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量过小，无尿道狭窄，尿道外括约肌功能良好，无明显肾、输尿管积水和肾功受损者。
禁忌症
1.浸润型膀胱肿瘤，浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移，术后需盆腔放疗者。
3.后尿道肿瘤。
4.不可修复的尿道狭窄。
5.肾输尿管明显积水，肾功受损者。
6.肠系膜过短，贮尿囊难与尿道吻合者。
术前准备
基本与回肠膀胱术相同。要特别注意纠正贫血，控制尿道感染，改善全身状况及肾功能，作充分的肠道准备。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 下腹部正中切口，下端可加约2cm之横弧形切口。
2.按常规切除膀胱，距前列腺尖约0.5cm切开前列腺包膜，楔形切除前列腺，使前列腺残留包膜呈喇叭口状，以利与贮尿囊吻合。插入气囊尿管牵拉，以减少残端出血。
3.保留系膜，截取乙状结肠18～25cm（图7.10.6.3-2），乙状结肠两断端行端端吻合，恢复肠道连续性。
4.游离段乙状结肠对系膜缘劈开，并用3-0可吸收缝线连续全层内翻缝合成肠盘。
5.双侧输尿管顺肠蠕动方向粘膜下潜行约3cm后输尿管断端剪开少许，翻转成乳头状与肠粘膜切缘缝合。
6.用3-0可吸收缝线连续垂直褥式缝合，将乙状结肠肠盘缝合成乙状结肠贮尿囊，中间浆肌层可加强缝合数针。肠袋最低位保留1.5～2cm裂口不予缝合，以备与尿道吻合。
7.将输尿管支架导管经尿道拉出体外，并经尿道插入18F气囊尿管至乙状结肠贮尿囊。从6点位开始用2-0可吸收缝线连续将乙状结肠贮尿囊与喇叭口状前列腺近尖部外科包膜吻合（图7.10.6.3-3）。盆腔置引流管后缝合切口。
术后处理
2.注意保持贮尿囊引流尿管之通畅，从第3天开始每日可用抗生素溶液冲洗。
3.于手术后8～10d拔除一侧输尿管支架引流管。如腰部无胀感，贮尿囊引流尿量增加，无体温升高等则1～2d后拔除另一侧输尿管引流导管。如无异常，1～2d后拔除腹腔引流管。3周后贮尿囊引流管由持续开放改定期开放，从1h开始逐渐延长，以轻度胀感为限。并注意摸索掌握胀感程度与尿量之关系。2周后开始做缩肛运动，恢复并增强外括约肌功能。4周后拔除气囊导尿管，并开始自行控制经尿道排尿。
并发症
1.漏尿
术中如注意缝合可靠，很少发生漏尿。一旦发生，务必保持腹腔引流及气囊导尿管引流通畅，并注意调整抗生素预防感染，一般数日后即可停止漏尿。
2.肠梗阻
术中应关闭好肠段游离后之肠系膜间隙，并检查肠管有无扭转。术后如发生肠梗阻，应及时禁食、胃肠减压、输液等，严重时需手术解除梗阻。
3.夜间遗尿
由于代膀胱手术保留了尿道外括约肌，病员在白天一般都能控制排尿，但夜间尤其是后半夜，遗尿现象较常见，尤以手术近期明显，多数可自行减轻或消失，训练夜间用闹钟叫醒主动排尿常可奏效。
4.肾积水
单侧肾积积水可因输尿管回肠吻合口狭窄所致，双侧肾积水还可能因抗反流功能差或抗反流段阻力过大所造成，轻度可观察，重度需手术校正。
