回肠代膀胱术
手术名称
回肠代膀胱术
分类
泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用/肠代膀胱术
ICD编码
57.8708
概述
尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题，尿路改道的方式将决定病员的生活质量和对肾脏的损害与否。1950年Bricker的回肠膀胱术明显改善了肾损害，成为全世界最为流行的尿路改道手术。但是，由于病员必须长期使用尿袋，使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来，Kock和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期，使回肠造口由“湿”变“干”，提高了病员的生活质量，但是，病员仍有腹壁造口，需定时插管排尿。后来，有作者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道吻合，使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术，尽管仍在探索阶段，尚有不少问题有待观察和解决，但此手术能使病员像正常人一样经尿道排尿，消除了腹壁造口，将会为更多的泌尿外科医师采用和不断改进。
回肠代膀胱术式很多，现重点介绍国内作者报道的方法：
适应症
回肠代膀胱术适用于：
1.膀胱肿瘤需行膀胱全切者，下列情况可选择肠代膀胱手术：①膀胱多发肿瘤；②膀胱肿瘤复发；③肿瘤病理级别高（Ⅲ级或Ⅱ～Ⅲ级）；④肿瘤浸润深度不超过浅肌层（T2）且无盆腔淋巴结转移，术后无需盆腔放疗者。
2.间质性膀胱炎、结核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量过小，无尿道狭窄，尿道外括约肌功能良好，无明显肾、输尿管积水和肾功受损者。
禁忌症
1.浸润型膀胱肿瘤，浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移，术后需盆腔放疗者。
3.后尿道肿瘤。
4.不可修复的尿道狭窄。
5.肾输尿管明显积水，肾功受损者。
术前准备
基本与回肠膀胱术相同。要特别注意纠正贫血，控制尿道感染，改善全身状况及肾功能，作充分的肠道准备。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 采用下腹正中切口，下端于耻骨联合上缘平面可加作2cm横弧形切口，有利于回肠袋与尿道吻合时的显露（图7.10.6.1-1）。
2.按常规切除膀胱，距前列腺尖约0.5cm切开前列腺包膜，楔形切除前列腺，使前列腺残留包膜呈喇叭口状，以利与贮尿囊吻合。插入气囊尿管牵拉，以减少残端出血。
3.剪开腹膜，依据肠系膜血运情况选择并游离保留系膜之回肠段40cm（图7.10.6.1-2）。将回肠两断端行端端吻合，恢复肠道之连续性，关闭肠系膜间隙。
4.关闭游离回肠的两断端，均以3-0可吸收缝线全层内翻缝合后外加细丝线浆肌层荷包缝合。
5.抗反流措施的建立 以距游离肠段最近端3cm开始，将6cm肠管呈凹形纵行折叠，衬以16F导尿管，用细丝线浆肌层间断缝合固定，折叠程度以肠管内壁松松相贴为宜，缝合完毕后拔去尿管。折叠肠管两端，各用1cm宽之医用尼龙绸穿过肠系膜松松环状固定缝合，用以保持纵行折叠的长期性（图7.10.6.1-3A、B）。
6.回肠贮尿囊的建立 自抗反流段远端3cm开始，将23cm回肠对系膜缘劈开肠腔，成“U”形对折，用3-0可吸收线全层内翻连续缝合成肠盘（图7.10.6.1-4）。远端5cm肠段未劈开可作为贮尿囊的一部分，一旦尿道复发肿瘤需做全尿道切除时，可利用此肠段改作为可控回肠膀胱的输出道。
7.于骶前部位将盆腔腹膜剪洞，将两侧输尿管自腹膜后拉入腹腔，剪去多余输尿管，插入6F输尿管导管至肾盂作为支架引流管，输尿管末端剪开少许并翻转呈乳头状，用4-0可吸收线固定2针，输尿管导管用3-0可吸收线与输尿管末端固定1针。于回肠近断端剪2个小洞，将输尿管导管经此洞及纵行折叠肠管拉至肠盘前（图7.10.6.1-5）。将输尿管末端乳头插入回肠腔后，用4-0可吸收线固定缝合4针，肠壁创缘务必保持内翻，肠粘膜切勿外露，以免影响愈合而致拔管后发生尿漏；亦可将输尿管与回肠直接做端侧吻合，减少吻合口狭窄机会，但拔管后漏尿可能性增加。尽可能将输尿管回肠吻合口放置于腹膜外并予以固定。
8.肠盘前壁用3-0可吸收缝线连续垂直褥式内翻缝合形成贮尿囊，肠袋底部保留1.5～2cm裂口不予缝合，以备与尿道吻合。将双侧输尿管导管经尿道引出体外，将18F气囊尿管经尿道插至回肠贮尿囊，用2-0可吸收缝线自6点位开始将回肠贮尿囊与喇叭口状前列腺近尖部外科包膜连续缝合（图7.10.6.1-6）。回肠贮尿囊注水观察，漏水处加针缝合，检查关闭好肠系膜间隙，盆腔放置引流管，气囊导尿管于?头部位加强固定1针，双侧输尿管导管固定于气囊导尿管，以防脱出。
术中注意要点
1.游离回肠段时，系膜无需游离过多，一般3～4cm即可，有利于保存回肠段血液供应。
2.回肠贮尿囊的形成采用可吸收线一层连续缝合，省时，但必须每一针确实、可靠，以防漏尿并发症。
术后处理
2.注意保持贮尿囊引流尿管之通畅，从第3天开始每日可用抗生素溶液冲洗。
3.于手术后8～10d拔除一侧输尿管支架引流管。如腰部无胀感，贮尿囊引流尿量增加，无体温升高等则1～2d后拔除另一侧输尿管引流导管。如无异常，1～2d后拔除腹腔引流管。3周后贮尿囊引流管由持续开放改定期开放，从1h开始逐渐延长，以轻度胀感为限。并注意摸索掌握胀感程度与尿量之关系。2周后开始做缩肛运动，恢复并增强外括约肌功能。4周后拔除气囊导尿管，并开始自行控制经尿道排尿。
并发症
1.漏尿 术中如注意缝合可靠，很少发生漏尿。一旦发生，务必保持腹腔引流及气囊导尿管引流通畅，并注意调整抗生素预防感染，一般数日后即可停止漏尿。
2.肠梗阻 术中应关闭好肠段游离后之肠系膜间隙，并检查肠管有无扭转。术后如发生肠梗阻，应及时禁食、胃肠减压、输液等，严重时需手术解除梗阻。
3.夜间遗尿 由于代膀胱手术保留了尿道外括约肌，病员在白天一般都能控制排尿，但夜间尤其是后半夜，遗尿现象较常见，尤以手术近期明显，多数可自行减轻或消失，训练夜间用闹钟叫醒主动排尿常可奏效。
4.肾积水 单侧肾积积水可因输尿管回肠吻合口狭窄所致，双侧肾积水还可能因抗反流功能差或抗反流段阻力过大所造成，轻度可观察，重度需手术校正。
