人造瓣膜瓣周漏修补术
手术名称
人造瓣膜瓣周漏修补术
人造瓣膜瓣周漏修补术的别名
分类
ICD编码
35.9502
概述
人造瓣膜瓣周漏是瓣膜置换术后一种严重的并发症。早年的资料，二尖瓣置换术的发生率为9%，主动脉瓣置换术为13%。目前，瓣周漏的发生率已降至1%以下。
瓣周漏发生的原因，主要由于手术操作技术不当，如针距过宽，打结不牢或线结脱开，缝线割裂瓣环所引起。瓣膜黏液样变性或钙化灶清除不彻底，是促使瓣周漏发生的一个因素。此外，人造瓣膜心内膜炎也是瓣周漏的常见原因。主动脉瓣区瓣周漏可发生在瓣环的各个部位，而二尖瓣则常见于前瓣叶区。
瓣周漏引起的临床征象，一是因局部血流剪切力过大和漏口表面组织粗糙所引起的溶血性贫血；二是产生类似瓣膜关闭不全的表现及后果，其严重程度主要与漏口的大小有关；但发生在不同的瓣膜部位也有差异。主动脉瓣区的瓣周漏临床表现最重，二尖瓣区次之，三尖瓣因收缩期压差小，症状较轻。
适应症
人造瓣膜瓣周漏修补术适用于：
瓣周漏口较小的病人，如无明显的血流动力学改变及血液成分破坏，可暂时不手术，严密临床观察。如果引起严重的溶血性贫血或血流动力学障碍时，均应手术治疗。手术方法包括瓣周漏修补术和再次瓣膜置换术。如漏口较小可考虑采用修补术。如为多发性漏口，瓣环组织缺损较大，瓣周漏并发心内膜炎，或生物瓣应用年限较长的病人，应做再次瓣膜置换术。
手术步骤
1.二尖瓣瓣周漏修补术
显露二尖瓣后，瓣周漏部位的特征为缺损处有心内膜生长，漏口周围的内膜增生。首先应探查漏口的范围，清除缺口部残留的缝线，确认人造瓣膜功能良好时，再做修补手术。修补的方法有下列二种：
（1）直接褥式缝合法：用无创伤钳将漏口部位人造瓣膜缝环轻轻牵引，用带垫片缝线自瓣环侧进针，从人造瓣膜缝环出针，作间断褥式缝合与打结。如果首次手术采用连续缝合缝瓣技术，修补时应于漏口二侧超越缝合固定二针（图6.45.2-1A、B）。
（2）改良修补法：这种方法是根据漏口的部位，从心脏邻近的外部应用带垫片褥式缝合，加固瓣周漏口的闭合。二尖瓣前内部的瓣周漏，带垫片缝线可从右房部邻近缝合（图6.45.2-1C）；二尖瓣后部的瓣周漏，从外部修补即通过左房外部十分困难，不能损伤邻近的冠状动脉回旋支与冠状静脉窦（图6.45.2-1D）。
修补完毕，再次检查人造瓣膜碟片的活动状态，有否结构衰坏或缝瓣固定是否有薄弱处，并确认人造瓣膜为正常状态，再关闭心脏切口。
2.主动脉瓣瓣周漏修补法
检查主动脉瓣瓣周漏的大小，清除残留缝线及过度生长的纤维组织，然后应用褥式带垫片进行漏口修补（图6.45.2-2A）。由于主动脉人造瓣膜缝环与主动脉壁紧密相贴，而且多数人造瓣膜缝环位于瓣环之上，因此，很难采用二尖瓣的直接褥式修补方法。常应用主动脉壁外缝合法：用缝瓣线自人造瓣膜缝环进针，于主动脉瓣的瓣环水平，经主动脉壁出针做间断褥式缝合，在主动脉壁外加垫片打结。此法对无冠瓣区及部分左冠瓣较为方便（图6.45.2-2B、C），但其他区域需暴露右室流出道、右房或肺动脉等相邻的部位，因此，应予以切开，加垫片打结（图6.45.2-2C、D）。位于左、右冠状动脉开口下方部位的瓣周漏修补时，为了避免损伤冠状动脉开口，以主动脉内修补方法为宜，尤其是左冠状动脉开口较右侧低，主动脉壁外修补，容易牵拉主动脉窦而阻塞冠状动脉开口。应予注意。
