再次瓣膜置换术
目录
手术名称
再次瓣膜置换术
再次瓣膜置换术的别名
分类
ICD编码
35.9502
概述
病人先前曾进行过心脏瓣膜手术，其中包括二尖瓣狭窄闭式扩张分离术、二尖瓣直视成形术后病变复发；人造心脏瓣膜置换术后，因为人造瓣膜结构衰坏，或因人造瓣膜置入后引起的并发症等需要再次手术的病变；以及瓣膜置换术后晚期并发其他瓣膜病变，需要再手术的病人，统称复发性瓣膜病，如需采用手术予以纠正者，称再次瓣膜手术（图6.45.1-0-1～6.45.1-0-5）。
1.原因 复发性瓣膜病最主要的病理改变，为人造瓣膜结构功能障碍、人造瓣膜心内膜炎、瓣周漏、人造瓣膜血栓形成、血栓栓塞、以及瓣膜成形术后局部病变复发。其他少见的原因为人造瓣膜引起的严重溶血，瓣周组织过度增生，影响人造瓣膜碟片的活动，以及因手术技术错误，如缝合线结过长，卡住碟片引起的阻塞。
（1）人造瓣膜结构衰坏：因为新型双叶瓣的广泛应用，机械瓣因结构异常发生的内源性功能障碍，日益少见。但偶因瓣环应力折断，瓣体或碟片磨损、腐蚀与脱离，引起急性功能障碍，病人立即发生心源性休克，短期内即可死亡。生物瓣退变或钙化，一般为慢性过程，表现为狭窄或关闭不全。风湿性二尖瓣病变成形术后，由于风湿热继续活动，一般病变的复发率为2%～4%病人·年。
（2）人造瓣膜心内膜炎：不论早期或晚期人造瓣膜心内膜炎，是术后一种严重的并发症，其发生率约为1.5%左右，应用机械瓣的发生率（1.6%）比生物瓣（1.1%）高。内科治疗病死率高达50%，应早期手术。
（3）瓣周漏：机械瓣置换术后瓣周漏的发生率比生物瓣高，一般约为1%～4%。轻度瓣周漏没有明显的溶血或血流动力学障碍，可进行观察，暂不手术，否则应进行手术修补，或更换新的人造瓣膜。
（4）瓣膜血栓形成或体循环栓塞：这两种并发症是机械瓣置换术后引起病变与死亡的重要原因。血栓形成是一种灾难性的并发症，文献报道发生率为0.5%病人·年。其中2/3的病人引起死亡，应根据发生的时间与血流动力学改变，进行溶栓治疗或紧急手术。此外，由于人造瓣膜来源反复发生的体循环血栓栓塞，在排除其他原因外也是再手术的适应证。
（2）其他原因：在早期由于置入人造瓣膜不匹配，引起的显著狭窄；或宿主瓣周组织过度增生，影响瓣体的活动，也须重新手术。
2.特点 再次瓣膜手术和首次手术相比，有以下特点：
（1）患病时间长，病人全身状况差，心脏功能损害严重，常合并不同程度的重要脏器功能不全；有的因瓣膜急性功能障碍，引起急剧的血流动力学障碍，必须限期或急症手术，在这种情况下，难以进行充分的围手术期准备。
（2）原胸部正中劈开切口，因胸骨后组织与心包及心肌发生致密的粘连，再次手术切开与分离时，可导致大血管、心室壁的损伤，引起急性大出血，可发生严重的后果，也是手术失败的重要原因。
（3）广泛剥离心包粘连，不但延长了手术时间，而且可引起广泛的出血渗血，引起溶血功能障碍，甚至发生严重后果。因此，现在都主张局限分离，即只分离手术区的心包粘连。
（4）由于心室部位的广泛心包粘连，导致心脏在胸腔内呈固定状态，因此，瓣膜尤其是二尖瓣手术时，显露受限而增加手术的难度。
（5）切除原先移植的人造瓣时，技术上有一定难度，如切除瓣环组织过多，有可能损伤邻近重要组织，而且残留的组织碎片或异物可引起栓塞。
（6）心内膜炎引起的瓣周脓肿及组织缺损，在清除过程中，增加了再感染的机会。鉴于上述原因，再次瓣膜手术，尤其是再次瓣膜置换术，手术病死率和术后并发症明显高于首次手术。
3.术式 因瓣膜病变和首次手术术式的不同，再次瓣膜手术包括下述各种常用手术方法：
（1）再次瓣膜修复成形术：曾施行过二尖瓣狭窄分离术，或二尖瓣关闭不全修复成形术后复发，瓣膜病变不严重者，可以再次修复成形术的病人。
（2）瓣膜成形术后瓣膜置换术：曾施行过闭式或直视瓣膜修复成形术，因瓣膜发生严重损害的病变，需行瓣膜置换手术。
（3）再次或多次瓣膜置换术：曾行人造瓣膜置换术，术后早期或晚期因瓣膜内源性损害或并发症，需要再次或多次置换术的病人。
（4）人造瓣膜瓣周漏修补术。
（5）人造瓣膜血栓清除术。
现代，多数学者主张风湿性二尖瓣狭窄扩张分离术，或二尖瓣关闭不全直视修复成形术后病变复发的病人，一般不再施行二次修复成形手术，而采用人造瓣膜置换术。手术技术除纵隔与心包粘连分离外，其基本方法与首次瓣膜置换术相同。
适应症
再次瓣膜置换术适用于：
1.人造瓣膜结构衰坏
生物瓣的退行变性或钙化，是再手术的一个重要原因之一，随着术后时间的进展，上述退变是难免的。生物瓣的衰坏与采用生物瓣的类型和年龄有关，20岁以下的病人，衰坏率可高达20%病人·年；而70岁以上的病人仅为0.2%病人·年。此外，二尖瓣区生物瓣的衰坏率低于主动脉瓣区。这类病人不论有无自觉症状，一旦明确诊断，即应施行手术。机械瓣的结构衰坏可表现为支架断裂、瓣片磨损、变形、膨胀等变化，甚至发生碟片脱落、卡片或开放不全，或双叶瓣片出现不同步启闭活动。多数病人出现急性循环功能障碍，需要急症手术。
2.人造瓣膜外源性功能障碍
人造瓣膜缝线线结遗留过长或心腔内残留腱索，均可卡在碟片与瓣环之间，致使碟片不能开放；选择人造瓣膜型号过大或瓣片大开口置放方向不当，也可限制碟片的活动。生物瓣可因术中误伤瓣叶，选瓣过大而致瓣架变形，缝线在心室面绕缠瓣叶等失误，都可造成急性瓣膜关闭不全，需要急症手术置换新的生物瓣瓣膜，少数病人仅需去除外源性因素而不必更换瓣膜。
3.与人造瓣膜有关的并发症
主要包括人造瓣膜心内膜炎；人造瓣膜血栓形成；或由人造瓣膜来源反复发生体循环血栓栓塞。在排除其他原因形成的栓塞，特别是反复多发性栓塞，也是再手术的适应证。
4.人造瓣膜瓣周漏
术后早期发生小的瓣周漏，没有异常的血流动力学改变，可暂时观察，如出现严重的溶血或血流动力学改变者，必须手术修补。但有下列情况者必须再次施行换瓣手术：①第1次应用的人造瓣膜为生物瓣；②广泛或多处瓣周漏，瓣环组织形成较大的缺损难以保证完全修复的病人；③心内膜炎引起的瓣周漏，人造瓣膜有缺陷者，应重新置换瓣膜。
5.儿童换瓣出现再狭窄
儿童期心脏瓣膜病原则上应进行内科治疗，纠正心力衰竭，待发育成熟后，置换成人型号的瓣膜。但因病变发展严重，必须进行瓣膜手术时，因选用小号人造瓣膜，随着身体的发育成长，原先植入的瓣膜已不适应心脏排血量的要求，出现瓣膜狭窄症状，需改用成人型号的瓣膜作再次手术。
6.瓣膜置换术后晚期出现其他瓣膜病变
根据大组随访观察，风湿性二尖瓣病变，施行成形术或瓣膜置换术后的晚期，常在术后10个月左右，病人出现明显的主动脉瓣病变，需再次施行主动脉瓣置换手术。可能是在第1次二尖瓣手术时主动脉瓣病变较轻，以后，因为风湿性瓣膜病为慢性进行性病变，主动脉瓣病变逐渐加重所致。此外，有部分左心瓣膜病变的病人手术后晚期出现三尖瓣病变，而且多为功能性关闭不全。文献上也有类似报道，原因尚不完全清楚，可能因为二尖瓣长期病变，引起的肺动脉高压不能完全恢复正常，或因风湿性心肌炎加重，引起右心室肥厚扩大所致。这类三尖瓣病变有时相当严重，呈进行性右心衰竭，应用药物治疗无效，出现肝肿大，腹水与下肢水肿。如发生严重的三尖瓣关闭不全，出现右心功能不全时，必须再次手术，施行三尖瓣环缩术或瓣膜置换术，才能使病情缓解。
禁忌症
1.全身或局部急性感染
常见有呼吸道或泌尿生殖系统感染，如病情允许，应在感染控制后手术。但感染性心内膜炎病人内科治疗无法控制，应行急症手术。
2.重要脏器功能损害
这类情况多见于首次瓣膜置换术后，因人造瓣膜衰坏，未及时手术发生进行性心力衰竭，合并重要脏器严重损害，难以承受再次手术者，应视手术者的经验与设备条件，列为相对禁忌证。
3.高龄危重病人
高龄病人复发性瓣膜病变，特别是80岁以上，合并其他重要病变如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、肝肾功能障碍时，再次手术应慎重。
术前准备
根据再次手术病人血流动力学改变的危重程度，病人的心功能状况，以及一般的全身状态，手术时机的选择可分为三种，术前准备也有所不同。
1.择期手术：病人心脏功能尚处于稳定的状态，允许有较为充分的时间准备，待病情改善后再进行手术。其常规术前准备与首次手术病人相同，但需要特别注意下述事项：
（1）抗凝处理：应用抗凝治疗的病人，术前停服抗凝药，复查凝血酶原时原时间达正常水平后再手术。
（2）再次瓣膜置换手术，术中出血及术后渗血是常见的并发症，必须准备足够的新鲜血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合原复合物及血小板等凝血生物制品。
（3）在开胸前应做好股动、静脉插管的准备，以防备在紧急情况下，心脏停搏、大出血等，立即进行股—股转流与降温，快速开胸做右房插管建立体外循环，再急诊开胸进行手术。
（4）麻醉前必须做好体外循环转流的准备及3个以上的输血通道。
2.限期手术 病人心功能状态呈进行性恶化，应用药物治疗只能获得短时间的改善，且短期内可以再度加重。这种情况多见于生物瓣衰坏的病人，应在短时间内做些准备，一般在1周内施行手术。术前准备除按择期手术病人要求外，应特别注意以下几点：
（1）积极药物治疗；绝对卧床休息，应用强心、利尿、扩血管药物及少量激素，控制心力衰竭，纠正电解质紊乱，改善营养状况，待病情好转，就应及时手术。
（2）密切观察病情，用药后心功能未能改善，或发现肝、肾、肺等重要脏器功能损害，如不手术将导致进一步恶化者，应视病人的具体情况，改做急症手术。
（3）在有限的时间内，进行必要的检查，包括冠脉造影，主要脏器功能检查等，并做好有关措施的准备，如主动脉内球囊反搏、左心辅助泵、腹膜透析等。
（4）体外循环应增加胶体预充液，选用膜式氧合器。并根据病情采用超滤脱水与应用搏动泵等措施，以减少术后并发症。
3.急症手术 多由于人造瓣膜急性功能障碍，引起急性心力衰竭或肺水肿，甚至心脏停搏，药物治疗难以维持循环功能的低限水平，必须当天立即手术，才有可能挽救病人的生命。术前准备的要点是分秒必争地争取病人在心脏停搏前建立体外循环。因此，平时必须做好一切抢救器材的准备，一旦发生上述情况，应当机立断，紧迫时因病情凶险可在设备条件较好的监护室内手术。抢救的措施包括：
（1）立即气管插管辅助呼吸，采用呼气末正压呼吸；静脉滴注正性收缩功能药物，常用的有多巴胺与多巴酚丁胺联合应用，提高心搏出量，维持主要脏器的血液灌注，并静脉注射西地兰与速尿，快速利尿与脱水。心搏骤停的病人，应立即按压与除颤，待心搏恢复，情况稍有改善，也应及时急症手术。
（2）对基本明确诊断的病人，过多的检查将会失去有利的手术机会，仅在病情允许的条件下，床旁彩色多普勒超声心动图检查，有助于对人造瓣膜功能的判断。
（3）终止抗凝治疗方法，术前静脉注射维生素K1</SUB110~20mg，即可进行手术，但在关胸前必须检查凝血酶原时原时间，使其达到正常水平，必要时可再追加剂量。
（4）在开胸同时，迅速建立股-股转流准备，如血压难以维持或心脏停搏者，立即进行股-股转流降温，用最简易的方法进胸，经右房做腔静脉插管，建立体外循环，尔后阻断主动脉，注射心脏停搏液，进行心内手术。
麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。重危或急症病人，一般采用清醒状态下气管插管，预防诱导期因缺氧而发生心脏停搏。根据病变瓣膜的部位与手术切口，一般采取仰卧位，背部垫高。如采用右胸前外侧切口，则右胸垫高45°～60°。
手术步骤
1.进胸径路
对已做过胸部正中劈开切口的病人，根据再次置换瓣膜的部位及心包粘连的严重程度，以下几种手术切口可供选择。
（1）胸部正中切口：胸部正中切口对心脏各部位手术显露良好，是二次手术常用的切口。如多瓣膜再次置换术，均应采用此切口，以利显露。由于胸骨后原切口处形成致密的粘连带，再次手术锯开胸骨时可损伤心包内心肌与大血管，引起大出血。因此，应谨慎操作，防止损伤。手术操作：切除原皮肤切口的瘢痕组织与皮下组织，拆除原胸骨钢丝缝线，用电刀烧灼原胸骨切口骨膜后，用摆动胸骨据在胸骨表面自下而上逐段锯开，直至心包粘连处。胸骨锯开后，用小撑开器轻轻撑开，用电刀或剪刀紧贴胸骨切缘将二侧的粘连交替分开，并逐渐扩大撑开器，如心包广泛粘连，而且致密，现在都主张做局限性分离，只分离手术区的粘连，即左侧分离至肺动脉根部，右侧显露右心。少数病人胸骨后粘连稀松，在缺乏摆动锯的情况下，可提起剑突，直视下锐性分离胸骨后粘连，边分离边锯开，或用胸骨刀分段劈开胸骨，直至切口全部显露。胸骨骨髓的止血方法与首次手术相同（图6.45.1-1A）。
（2）右胸前外侧切口：近年来经过手术的实践，这种切口对二尖瓣或三尖瓣再次手术是可行的，而且可以避免重新切开胸骨的缺点。选择这种切口时，主动脉瓣关闭功能必须正常，因为心脏手术时不阻断主动脉，避免心内手术时血液大量反流，影响手术操作。病人取仰卧位，右胸垫高45°～60°，应用自动粘贴的除颤电极薄板，置于手术野前、后部的皮肤上，然后术野消毒铺单。做右前外侧切口，经第5肋间进胸，在膈神经前方平行切开心包，做局限性分离即可。经右心房置放上、下腔静脉插管，按照心包粘连情况做股动脉或主动脉插管，应用中度低温（26℃）体外循环，诱发室颤，灌注压维持在75～80mmHg，切开左房做二尖瓣手术（图6.45.1-1B）。
（3）胸骨上部再劈开切口：这种切口适用主动脉瓣再次手术。在部分劈开胸骨上部之前，做股动脉与股静脉插管，胸部置放外部除颤电极，胸部消毒与铺手术巾之后，从上部劈开胸骨至第3或第4肋间水平横断胸骨，使呈倒T形，或向右侧斜行劈开右边的胸骨，使呈J形（图6.45.1-1C），纵隔仅做局限性分离，显露升主动脉以做阻断与切开；显露右房以做腔静脉插管。
2.分离纵隔心包粘连
再次瓣膜置换术心包粘连分离的范围，应根据再次手术的次数，心包粘连的严重程度，以及手术的类型而有所不同。但应达到如下要求：①必须分离手术区的粘连，便于术野显露与心内手术操作；②能够进行心脏减压、心肌保护及心脏除颤的要求。有人主张心包粘连应全部分离，以改善心肌保护的条件，克服手术操作的困难。但广泛分离粘连，不但增加了损伤心肌的机会；而且常常导致术后难以控制的广泛渗血，延长了手术时间，增加了手术的危险。因此，目前多主张有限的分离，即只分离手术区，满足手术操作的要求。分离粘连的原则为尽量应用电刀或剪刀做锐性分离，不能损伤心外膜。一般先于室间沟处纵行切开心包，向右房、右室两侧逐步扩大以显露右心房与部分右心室。如粘连疏松，则向左侧剥离部分左心室及心尖部。如粘连紧密，右房面及右室面可保留部分心包。近上腔静脉入口处的右房面，横向切开心包，显露上腔静脉，在心包内置放上腔静脉束带。于主动脉根部与肺动脉的连接处，纵向切开心包，分离粘连显露升主动脉，直至心包反褶处；并于主动脉与上腔静脉间的隐窝，切开脏层心包分离主动脉局部的横窦，自主动脉外膜下置放束带，有利于置放阻断钳。然后，于下腔静脉入口处，纵向切开心包，分离下腔静脉处的粘连与置放束带，并向心脏膈面扩大，便于除颤时于心脏膈面置放电极板。如上、下腔静脉分离困难，亦可从心包外置放束带。
心包粘连分离可用电刀切割或剪刀锐性分离，紧贴壁层心包，以免损伤心肌及冠状血管，操作应轻柔，防止心脏受压而致心律紊乱或心脏骤停。心肌功能差的病人，必须先做腔静脉与主动脉插管，并连接体外循环机，做好转流准备后再行分离。心室膈面分离困难时，可在转流后进行，以免搏动时分离引起心肌撕裂。
3.建立体外循环
除按一般体外循环准备要求外，应注意以下几点：
（1）开胸前准备好体外循环转流；显露与分离股总动脉与股静脉，必要时做好插管，以备股-股转流，以防分离心包粘连时发生出血；备好足够的血液，准备3个连接体外循环的吸引器，一旦出血，保证及时回收入循环血路装置中。
（2）心力衰竭或肺水肿的病人，选用超滤装置；肝肾功能不全的病人，选用搏动泵，肾功能衰竭病人可在心脏手术完成后即行腹膜透析。因心搏无力或出血被迫过早进行辅助循环转流者，或预计分离粘连时间较长时，不宜提前降温，以防止心脏停搏。
（3）已开胸正式转流后，降温至鼻咽温33℃，阻断主动脉，注射心肌停搏液，待心肌停搏后，继续降温至26℃。待心内操作完成后再复温。
（4）自右上肺静脉左房入口处置放左心减压管，防止心脏膨胀。当完成心内操作，进行辅助循环时，必须强调监测左房压与动脉压来判断心肌收缩功能，控制输血量，掌握辅助循环时间，以及决定能否停止转流。
（5）置入超声食管内探头，观察置换瓣膜的启闭功能，是否心内存在气体。特别对判断心肌收缩功能，有很大的帮助，并可指导辅助循环时间。
4.心肌保护
这类病人由于术前心功能差，尤其是急症手术的病人，存在不同程度的心肌供血不足；加之手术操作困难，阻断主动脉时间长，以及左室粘连，心脏表面冰屑降温等不利因素，要求再次瓣膜置换病人的心肌保护更为严格，这也是手术成功的重要一环。通常采用以下措施：
（1）全身降温26℃或以下。
（2）主张用冷血心脏停搏液，或第1次应用冷晶体心脏停搏液，第2次开始用冷血心脏停搏液。使用方法：二尖瓣及三尖瓣手术用顺行性灌注；主动脉瓣及双瓣手术，第1次用顺灌，以后改用逆行性冠状静脉窦灌注。初量用10～15ml/kg，维持量为5～8ml/kg，每间歇20min灌注1次。停搏液温度保持4～15℃，（冷晶体心脏停搏液4℃，含血心脏停搏液15℃）。顺灌用泵压<100mmHg，主动脉根部压为40mmHg。逆灌用60～80cmH2O高度落差灌注，使冠状静脉压低于20mmHg，亦可根据病情选用冷或温血心脏停搏液持续灌注的方法。
（3）心脏表面用冰屑降温，心腔内灌注4℃冰盐水降温。
（4）开放主动脉阻断钳前，主动脉根部再应用热血灌注1次，其内含血200ml，20%甘露醇20ml，加温至33～35℃，以减少再灌注损伤。该法尤其适用于阻断时间长，心肌肥厚，心功能差的病人。
（5）根据心肌功能状态，适当延长辅助循环时间，如不能脱离体外循环，可改用左心转流，或应用主动脉内球囊反搏等辅助缩环装置。
5.二尖瓣置换术
再次二尖瓣置换术采用右房-房间隔切口，在右房外侧壁，约距房间沟2cm左右，做纵行切口（图6.45.1-2A），如右房较小，切口可延伸至下腔静脉插管位，以扩大手术野。但应注意不能伤及界嵴（含有结间传导束）和房室沟（含右冠状动脉）。心房切缘用缝线牵引后，显露房间隔，于卵圆窝中心位切开，然后向上下延伸（图6.45.1-2B），上行切口可达部分上缘肌束，下行切口必须止于内侧的冠状静脉窦1.5cm以上。右侧房间隔切缘用缝线固定于壁层心包，左侧缘连同右房壁缝合两针牵引线，拉钩仅须轻轻牵拉，即可显露二尖瓣。术毕，房间隔及右房切口分别采用连续褥式加连续缝合关闭。
显露二尖瓣与人造瓣膜，去除可能存在的血栓，检查瓣膜衰坏的情况。如为机械瓣应取出折断的支架或损坏的碟片，避免脱落。然后，用血管钳夹持人造瓣膜，提起显露后，将缝环上的瓣膜缝线切断去除，再切除人造瓣膜。如缝环已被新生的心内膜生长覆盖，可在缝环靠近宿主缝环的部位，用圆头刀片沿着缝环方向切开（图6.45.1-2C、D），并逐步向两侧延伸。切开缝环约3cm左右后，可将包埋在缝环上的组织向心室壁剥离，以便将一段缝环游离出来。如瓣环组织向缝环生长牢固，分离困难，可直接将缝环的编织物切开，直至心室面，残留一部分在组织内。游离缝环的切口形成后，用剪刀或刀刃紧帖瓣环扩大切口，将人造瓣膜逐渐切除后，修剪多余的纤维瘢痕、肉芽、瓣膜缝线及垫片，尽可能去除残留的缝环（图6.45.1-2E）。切除人造瓣膜时必须从瓣环部找到缝环，在此部位切除，否则可能损伤二尖瓣瓣环及其周围的重要组织，甚至引起房室环的心室穿孔。在缝瓣前，必须用大量盐水冲洗心室腔。人造瓣膜心内膜炎处理见心内膜炎的有关内容。重新置换人造瓣膜的缝瓣方法与首次手术相同。但必须包括增厚的瓣环全层，即从心房面进针由心房面心室面的心内膜出针，避免遗留粗糙面，影响碟片的活动。
6.主动脉瓣置换术
升主动脉采用横切口或斜切口（图6.45.1-3A），充分显露主动脉瓣。但是切除主动脉瓣区人造瓣膜一般比二尖瓣区困难。因为主动脉内壁紧贴人造瓣膜缝环，空隙狭窄，难以显露，切除人造瓣膜时，稍有不慎，即可损伤瓣环引起组织缺损，必须十分谨慎。
用血管钳夹持人造瓣膜做牵引，于右冠瓣位置，用圆刃刀在紧贴金属瓣环的缝环或生物瓣支架上做弧形切开，逐渐加深，将瓣架与缝环分离（图6.45.1-3B）。并用同样切开分离的方法，将整个支架取出。并在直视下，清除缝环的残留织物、缝线、垫片及多余的纤维增生组织。缝瓣前，将吸引器送入左室腔内，从主动脉瓣口用大量盐水冲洗，吸除可能遗留的异物。一般重新置换主动脉瓣的缝合方法与首次手术相同，但偶有感染或残留的主动脉瓣环组织薄弱时，先缝合人造瓣膜缝环，缝针穿过主动脉壁，在壁外加垫片打结。人造主动脉瓣心内膜炎的病人，除了切除感染的人造瓣膜外，需要将感染病灶清除，并用大量抗生素溶液冲洗；主动脉瓣周脓肿应予以清除，脓腔封闭，缺损做对拢缝合或用自体心包片修补，再采用壁外缝合方法缝瓣。如果主动脉瓣环发生全周脓肿，并侵犯主动脉瓣根部而无法固定人造瓣膜时，采用带瓣人造血管移植术，两侧冠状动脉近端结扎，应用大隐静脉分别做左前降支与右冠状动脉与主动脉间的搭桥手术。手术操作见心内膜炎（图6.45.1-3C）。
7.保留生物瓣缝环二次瓣膜置换术
Goha等报道生物瓣衰坏二次置换手术时，为了避免切除瓣环引起的组织损坏，设计简化手术操作，保留生物瓣的缝环，从缝环水平切除置换术衰坏的瓣叶与支架，保留生物瓣的缝环，把双叶瓣缝环缝在遗留的生物瓣缝环上（图6.45.1-4，6.45.1-5），收到良好的效果。
8.人造瓣膜选择
根据再次换瓣的原因、病人的年龄、瓣环的大小及部位等因素来选择置换的人造瓣膜。一般而论，瓣膜结构衰坏，年龄在60岁以内的病人，均应选用机械瓣，而且采用比原先衰坏人造瓣膜性能更为优良的为宜。年龄在60岁以上，或不宜继续抗凝治疗的病人，应选用生物瓣。机械瓣血栓形成的病人，可选用一种血栓形成较低的机械瓣，如双叶瓣。此外，采用这种人造瓣膜，改变了原先的过瓣血流流场，有利于避免再次栓塞。
9.心腔排气
再次瓣膜置换的病人，心脏因粘连位置固定，左室腔内气体不易排出，术后气栓栓塞发生率明显高于首次手术。因此，能否彻底排气，也是再次瓣膜置换病人手术成功的关键步骤之一。其主要的措施如下：
（1）二尖瓣手术的排气方法：在关闭房间隔之前，停止左房吸引，鼓肺，排出隐藏于肺静脉内的气泡，并在液平面以下打结。然后自人造瓣膜的小开口位，将一根细导尿管送入左室腔，自管内注入大量冷盐水，并轻轻挤压心脏，使左室腔内的气泡自人造瓣膜口排出。注入的盐水从左室溢出并淹没左房后，拔除导尿管。在完全关闭右房切口前，开放下腔静脉阻断带，待溢出血液，气体排尽后，打结封闭右房切口。
（2）主动脉瓣手术的排气方法：在关闭主动脉切口前，停止左房引流，用导尿管自人造瓣膜的大开口送入左室腔，注入生理盐水，并轻轻挤压心脏，排出左室内气体，直至从主动脉切口内有盐水外溢，证明无气体排出后，拔除导尿管。主动脉切口缝合封闭前，自切口注入盐水排气，关闭切口。
不论是二尖瓣或主动脉瓣手术，在开放主动脉阻断钳前，均应调整病人处于头低位，然后分段放开主动脉阻断钳，进行根部排气。其方法可采用主动脉根部插针，接负压泵持续吸引，或于主动脉根部戳孔排气，均可奏效。但需注意插入主动脉内排气针的内径应够粗，并有侧孔或沟槽才能有效。排气的时间应该充分，必须在心搏有力，人造瓣膜启闭活动良好后才能终止，以排尽附在人造瓣膜周围的气体。食管探头超声对残留心腔气体的监测很有帮助。疑有左室腔气体未排尽者，可用16号长针头，自右室经室间隔刺入左室腔排气。
10.除颤与关胸
再次手术心包粘连未完全分离，心内手术结束，心跳转复，放置电极板的方法有三种：
（1）心脏膈面靠近左室心尖部与右室前壁各置放一个除颤电极板。
（2）打开左侧纵隔胸膜，于心包外的左室面与右室前面各置放除颤电极板。
（3）术前先于背部置放胸外电极，另一电极板在术中置放在右前胸壁，松开撑开器，进行体外除颤；
最近报道，应用一次性电极薄膜置于胸外，除颤时更为方便。一般情况下均采用第1种方案。如果开放主动脉阻断钳恢复冠状动脉供血后，心脏处于无颤动的静止状态，应该使用临时起搏导线，及时心外膜起搏，避免发生室颤后除颤。
心内手术结束与体外循环停止后，必须彻底止血，详细检查心包粘连分离部位，有无残留的出血点。如为广泛渗血，应静脉滴注纤维蛋白原，或用血小板成分输血。彻底止血后，放置纵隔及心包引流管。必要时开放左侧胸膜腔，并置放引流管，以防心包填塞。再次手术的病人常规置放心外膜起搏电极。
术中注意要点
再次瓣膜置换术术中发生手术意外和术后产生的严重并发症，往往和手术操作有关。再次瓣膜置换病人，在术中容易出现的问题，包括在体外循环建立前心脏骤停，开胸或粘连分离时引起的大出血，切除首次置换的人造瓣膜时损伤瓣环周围的重要组织，气栓及碎片栓塞，人造瓣膜再感染等。仅就心脏停搏及出血二个问题，进行叙述。
1.预防心脏意外停搏 再次瓣膜置换术病人的基本问题，是先前置换的人造瓣膜出现功能障碍，与此相伴随的心功能不全，尤其是机械瓣发生的急性功能障碍，病人往往处于心源性休克状态；因麻醉诱导缺氧，麻醉用药过量，手术操作的过度挤压，均可诱发心脏停搏，特别是发生在体外循环尚未建立之前，预后十分严重。其原因为：
（1）心脏复苏困难，尤其是急性瓣膜功能障碍的病人，即使在心脏按摩下建立体外循环转流，完成手术，因心肌缺血时间过长，术后往往因心功能衰竭致死；
（2）发生在开胸后，因心包粘连，有效的直视心脏按摩发生困难。粗糙的分离粘连及心脏按摩，往往引起广泛的心肌撕裂，为术后心肌止血带来难以克服的困难，甚至手术失败。因此，不论术前心功能状态如何，麻醉及手术者在操作时必须谨慎小心。重危病人，必须首先显露股动、静脉作好准备。急症手术应在开胸同时，进行股动、静脉插管连接体外循环，一旦心脏停搏或发生严重低血压，即可开始股-股转流支持循环，然后迅速开胸，改换右房插管，在体外循环转流下，再进行正规手术操作。
2.预防心脏、大血管损伤 再次劈开胸骨的过程中，有时可损伤右心室、无名静脉或升主动脉，引起意外的大出血，造成严重的后果。因此，在分离胸骨时，禁止避免盲目或钝性分离粘连。在扩大胸骨切口时，必须边锐性分离粘连，边逐渐扩开。一旦损伤出血，立即暂停手术，局部用手指或纱布轻压裂口，迅速输血，补充血容量。在判断裂口大小及出血量后，如裂口较小，出血量不大者，可继续迅速劈开胸骨，轻轻撑开，分离出血部周围粘连，用带垫片褥式缝合裂口止血。如裂口较大，可能为右室或主动脉出血者，应立即接通股-股转流，将出血收回到静脉贮血槽内。心脏减压后继续上述操作，如无法进行手术，用纱布压迫止血，改从胸骨上窝分离劈开胸骨，或做右胸前外侧切口，做右房插管建立体外循环。牵拉胸骨，直视下分离胸骨后粘连，显露出血部位，应用带垫片聚丙烯线修补止血。
心包粘连分离时，可伤及上、下腔静脉，主、肺动脉及心脏各腔室。因致密粘连，分离困难者，局部心包予以旷置，或打开右胸，施行心包外操作。广泛心包剥离及钝性分离、心内操作过度牵拉等，均可引起大片心肌撕裂。一旦损伤出血，除非是小裂伤出血，可以用带垫片缝合修补，一般应局部压迫止血，待体外循环转流，心脏停搏后或心内操作完成后再行修补。主动脉后侧壁破裂，应先压迫止血，分离远端升主动脉并且阻断，然后开始体外循环，阻断主动脉与注射心脏停搏液，待心脏停跳后，切开主动脉从内腔进行修补，主动脉切口渗血或后壁刺伤，缝合止血异常困难者，可采用人造血管片围绕包裹压迫方法止血（图6.45.1-6）。心脏大的撕裂，在心脏停搏下，采用联合垫片缝合止血。
术后处理
再次瓣膜置换手术的术后处理与首次手术基本相同，但更需要注意以下几点：
1.血流动力学监测：常规应用Swan-Ganz导管进行肺嵌压与心排出量的测定，同时监测中心静脉压及动脉压，以准确的判断心脏功能状态、血容量、血管阻力等重要指标的异常情况，获得及时的处理。
2.心功能支持 应用新鲜血及血浆，及时补足血容量，使左房压达到正常水平。术后常规联合应用多巴胺及多巴酚丁胺溶液静脉滴注，必要时应用氨力农或米力农静脉滴注，前者每分钟5～10μg/kg；后者为每分钟12.5～75μg/kg。并根据心功能状态及血压变化酌情减量，直至停用。血容量补足后，及时应用硝普纳等扩血管药物，改善末梢循环。因心功能不良发生低心排出量综合征，应用药物治疗改善不明显者，应及早应用主动脉内球囊反搏辅助治疗。
3.呼吸支持 再次瓣膜置换的病人，由于术前心肌功能损害，术中转流与阻断主动脉时间较长，以及术后早期循环功能不稳定等因素，均影响呼吸功能，术后辅助呼吸的时间应适当延长，必要时采用呼气末正压辅助呼吸，压力维持在5～15cmH2O。并根据实验室检查，包括动脉血氧分分压（PaO2）混合静脉血氧分分压（PvO2），肺泡动脉氧张力差［P（A-a）O2］，动脉二氧化化碳分化碳分压（PaCO2）等综合指标判断缺氧的原因，针对病因予以治疗。多数病人须要制定撤离呼吸机计划，包括呼气终末压减压，由控制呼吸（CMV）转换间歇强制呼吸（IMV），并严格掌握撤离呼吸机及拔管等各项指标，终止辅助呼吸。切忌过早停止辅助呼吸，使缺氧加重，促使心功能恶化。
4.严密观察及处理出血 再次瓣膜置换术后纵隔引流量较一般病人为多，其原因与心包粘连分离，转流时间长，凝血功能障碍，术前肝功能损害，以及输用大量库血等因素有关。因此，在关胸前选用血小板、纤维蛋白原、凝血酶复合物等制品静脉滴注，以纠正凝血机制的异常。如术后纵隔与胸管引流血量每小时超过200ml，并观察3h以上，测定激活凝血时间在正常范围，则应考虑再次开胸止血。多数原因是心脏切口或撕裂部位出血。应该注意，术后应用纤维蛋白原一类止血药物，往往可以导致纵隔内凝血块堵塞引流管，引起心脏压塞，因此，上述药物应该在关胸前应用。最近文献报道，应用胰肽酶可降低非外科性的出血。
并发症
再次瓣膜置换术病人术后并发症基本与首次手术相同，但心脏压塞、低心排出量综合征、气栓栓塞、多脏器功能衰竭等发生率较高。
1.心脏压塞 再次瓣膜置换术病人，仅作心包粘连部分分离或切除，心包腔已不完整，而且分离心包亦不能再次对拢缝合，因此，所谓心脏压塞实际上是出血引起的前上纵隔大量血凝块，压迫心脏及腔静脉，使心脏舒张受限，心排出量降低。临床表现为心率增快，尿量减少，中心静脉压升高或不明显，继而血压下降，心排出量减少。结合术后引流量增多，或突然引流管堵塞，应引起高度怀疑。据近期报道，再次手术出血的发生率约为10.4%。此外，由于心脏压塞与低血容量往往同时并存，并无特征性症状及体征，诊断有时较为困难。此类病人经输血补充容量后，但血压确无明显回升，而且心功能恶化，此时，应考虑到心脏压塞的可能，在紧急的情况下，国外有报道在监护室内开胸止血，不增加手术的感染率。但根据监护室的无菌情况，主张在监护室内拆开剑突下切口进行探查，并暂时缓解心脏压塞的症状，明确诊断后，立即送手术室，经原切口再次开胸彻底止血。
2.血管栓塞 术中切除原置换的人造瓣膜时，可残留组织碎片及缝线等异物脱落，术后引起栓塞；因心包粘连心腔固定排气不彻底，术后气栓发生率亦高于首次手术。栓塞可发生在各个部位，但以脑血管栓塞最为多见，主要表现为昏迷及相应部位的神经系统体征。需要与术中脑缺氧，脑水肿，出血等相鉴别，颅脑CT检查有一定帮助。如果术后病人曾一度苏醒，之后出现昏迷，并逐渐加重者，则以气栓的机会多见。轻度脑栓塞，经用头部降温，高渗性脱水，辅助呼吸，以及应用保护脑细胞药物等治疗，可以逐步恢复。脑主干动脉气栓，应在24h内进行高压氧仓治疗，升高5个大气压后，氧气压缩并可在血液内溶解，可获得良好的治疗效果。异物栓塞病人较气栓预后为差。
3.多脏器功能衰竭 再次瓣膜置换术的病人，由于原先植入的人造瓣膜衰坏，对心肺功能影响加重，尤其是机械瓣急性功能障碍病人的血流动力学发生急剧的变化，引起重要脏器的灌注不良；并由于手术困难，体外循环与主动脉阻断时间延长，引起凝血机制紊乱与出血，以及心包粘连影响心肌保护等多种因素，术后低心排出量综合征的发生率高于首次手术病人。这种以心源性为主的综合性因素，引起的多脏器功能衰竭，常常是由于心力衰竭，引起肺功能损害，严重者可发生肝、肾功能衰竭。此外，肺脏是人体中最易受害的器官，再加这类病人本来就存在肺动脉高压引起的病理改变，因此，再次手术后另一常见的多脏器功能衰竭的类型，是术后早期出现的肺功能不全，发生低氧血症，使心功能的损害加重，心搏出量降低，肾小球滤过率下降及肾皮质缺血，尿素氮及肌肝升高，发生肾功能衰竭。风湿性瓣膜病如合并严重肺动脉高压，引起右心衰竭及三尖瓣功能性关闭不全，体循环静脉系统淤血，肝功能可受损害，再次手术由于大量输入库存血，更加重了肝脏的负担。出现以心力衰竭为主的合并肝功能衰竭，进一步发生凝血机制紊乱，引起消化道出血。此外，由于机体的防御和免疫功能低下，因呼吸道甚至全身感染，并发的多脏器功能衰竭，其预后不良，病死率可高达80%。主要的预防措施，是加强围手术期重要脏器特别是心肺功能的保护，预防和及时治疗低心排出量综合征；加强呼吸支持预防呼吸功能衰竭；如出现心、肝、肺、肾多脏器衰竭，应积极使用血液净化装置。急性肾功能衰竭，应及早作腹膜或血液透析治疗；不能控制的心力衰竭，可以应用持续超滤脱水；肝功能衰竭可以用血浆交换，肺功能衰竭，机械辅助呼吸是极为有效的方法；此外，营养支持治疗也十分重要。
